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黄牌警告!这类患者请注意骨质疏松预防

黄牌警告!这类患者请注意骨质疏松预防
2021年03月04日 20:15 新浪网 作者 独孤虹

  浙江省人民医院边平达教授在医学界发表的第28篇与骨质疏松症防治相关的文章。

  病例速递

  本周骨质疏松门诊,来了一位67岁(50岁绝经)的袁大妈。

  诉有“类风湿性关节炎(RA)”病史20余年,一直服用“雷公藤多苷片”。另有“间质性肺炎”病史,但无恶性肿瘤病史。

  2年前袁大妈又出现双手近端多关节肿胀、疼痛和僵硬。1年前受“新冠肺炎”防控影响,外出活动减少,加上长时间使用手机,双手出现明显畸形。

  另诉身高比年轻时矮了六七厘米,以前连续烧七八个菜都没有问题,现在烧一个菜,腰背部就酸痛得吃不消……

  

  RA容易诱发骨质疏松

  袁大妈身高明显缩短,不能久立,与其患有骨质疏松有关。一年半前,患者来本院就诊时,曾接受双能X线骨密度检查,发现其腰椎骨密度T值为-3.8,诊断为骨质疏松(诊断标准为T值≤-2.5)。

  袁大妈患骨质疏松,除了与其绝经后雌激素水平低下导致骨质丢失外,还与其患有RA有关。RA是一种慢性全身性的自身免疫病,其基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,常常合并全身骨质疏松

[1]

。多项流行病学调查结果显示,RA患者骨质疏松的患病率是无RA患者的2倍,骨折风险明显增高[2]。

  RA患者之所以容易发生骨质疏松,除了与其所用药物(如激素)有关外,主要是因为RA患者体内白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞炎症因子水平明显增高(见图1),而这些炎症因子不仅会抑制关节软骨的修复,诱发关节畸形和功能丧失,而且会增强破骨细胞的活性,加快骨质丢失[3]。

  

  图1 袁大妈1年半前血清细胞因子报告

  

  RA虽无法根治但要达标

  RA俗称“不死的癌症”,它不仅可以诱发关节炎,而且容易出现肺、心脏、肾脏、血液、皮肤和神经系统等组织和器官病变,从而严重影响患者的生活质量增加致残率和致死率[1]。

  袁大妈近2年来,尽管辗转到多家医院就诊,但由于拒绝使用糖皮质激素、生物制剂(如TNF-α拮抗剂等)和靶向合成药物,加上不规律服药,其病情控制仍未达标,见截图2。

  

  图2 袁大妈近2年来部分检查结果和服用药物名单

  RA虽然无法根治,但可以通过达标治疗来有效缓解关节肿痛症状和控制病情进展[1]。因此,袁大妈要听从医师的指导,接受长期规范的治疗

  RA诱发的骨质疏松可防可治

  骨转换标志物水平虽然不能作为骨质疏松的诊断标准,但可以反映骨质丢失的快慢,因此,要了解一个RA患者骨质丢失速度的快慢,可检测其血清骨代谢标志物[4]。

  袁大妈1年半前测血清骨代谢标志物示骨质丢失速度快,其中I型胶原羧基端肽β特殊序列(CTX)为707.5pg/ml(见截图3),故予服用阿仑膦酸钠片(70mg,每周1次)。

  

  图3 袁大妈1年半前血清骨代谢标志物报告

  近期袁大妈复查血清骨代谢标志物示CTX明显下降(245.4pg/ml),复查骨密度示腰椎骨密度有所回升(L1-L4骨密度T值为-3.7,见截图4),说明袁大妈骨质丢失的趋势已得到有效抑制。

  

  图4 袁大妈近期的双能X线骨密度检查报告

  当然,袁大妈仍需继续服用阿仑膦酸钠片,如随意停服,则其血清CTX水平会重新升高。一般来说,每3~6月复查一次血清骨代谢标志物,并根据血清CTX水平,来适当调整服用阿仑膦酸钠片的间隔。

  需要说明的是,即使坚持服用阿仑膦酸钠片,袁大妈的骨密度也不可能恢复正常,因此RA患者一旦确诊,就应尽早预防。在RA患者早期,骨密度下降虽不明显,但其血清骨转换标志物水平(如CTX)已明显增高,此时就应使用双膦酸盐类等抗骨吸收药物[5],并注意补充钙和维生素D。

  

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