镜鉴生命——潍坊市妇幼保健院开展小儿支气管镜技术纪实|潍坊市

　　齐鲁晚报·齐鲁壹点记者蔚晓贤通讯员张立敏李波

　　病例回顾：2020年4月20日潍坊市妇幼保健院开展第一例小儿支气管镜，同时呼吸介入团队成立。

　　 4月20日，伴随着潍坊市妇幼保健院手术室内的监护仪阵阵蜂鸣，麻醉科医师在一旁全程监护，儿一科(PICU)的主治医师郑立伟手拿支气管镜控制器，面色凝重目不转睛地盯着监视器。在他面前的小患儿，是出生仅5个月20天的小萱萱，曾辗转青州、潍坊、济南、北京多家医院，均不能撤离呼吸机，市妇幼保健院呼吸介入团队利用支气管镜为其吸出白色牛奶样物质，结合基因检测，确诊孩子为罕见病——肺泡蛋白沉积症，在给予2次支气管镜手术肺泡灌洗后，现在已经14个月大的小萱萱只需要低流量吸氧，不仅体重增加了，运动、语言、智力也有了明显改善。

　　新生儿支气管镜肺泡灌洗

　　潍坊首次成功实施

　　囡囡(化名)是个出生仅两天的女婴，“生后查血糖低，加强母乳喂养，出现呛咳、青紫，立即停止喂养、拍背、吸出口腔奶汁、粘液后好转。再次哺乳时，又出现严重呛咳、青紫、呻吟，拍背后青紫不缓解，立即转入潍坊市妇幼保健院新生儿科重症监护病房(NICU)”。囡囡的胸片显示双肺吸入性肺炎改变，初步诊断为肺炎、气管食管瘘，出生两天来囡囡都不能顺利哺乳，为了进一步明确诊断，决定给囡囡做支气管镜检查。

　　儿一科(PICU)主治医师郑立伟利用支气管镜通过监视器发现：囡囡的左右肺各段支气管粘膜都能看到白色的粘稠分泌物附着在上面，管腔内可以看到有絮状分泌物漂浮。于是为囡囡进行了左肺肺泡灌洗，灌洗液浑浊。同时美蓝试验呈阴性，于是排除了之前医生怀疑的气管食管瘘。

　　最终囡囡诊断为：喉软骨软化、气管支气管内膜炎症、胃食管反流及吸入性肺炎。经过给予支气管镜下反复肺泡灌洗后，囡囡之前的症状、体征都消失了，住院10天后就康复出院。出生24天后随访，囡囡胃口非常好，也再没有出现过呛咳、面色青紫的情况。

　　这也是在潍坊市首例利用支气管镜肺泡灌洗，成功救治新生儿的病例。

　　 “随着新生儿诊疗技术的发展，危重新生儿存活率增加，但是存活者中尤其是早产儿、危重症患儿常合并不同程度的呼吸系统发育异常及疾病，如气道狭窄、软化、肺不张、肺部感染、胎粪吸入综合征、舌后坠、声带麻痹、气管食管瘘等呼吸道异常，仅通过胸片、CT检查无法明确诊断，儿童支气管镜提供了更加可靠、直观的诊治方法。”潍坊市妇幼保健院儿一科(PICU)主任医师苏永红向记者介绍。

　　边扫雷边排雷

　　支气管异物终结者

　　 “小儿气管支气管异物在儿科急诊很常见也很棘手，多见于5岁以下儿童，3岁以下最多，严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。”主治医师郑立伟边说边向记者展示了几个典型病例：

　　 2020年7月31日，一名1岁的女患儿因“异物呛咳3小时”入院。病历显示：“患儿3小时前吃瓜子时出现呛咳，伴喘憋，拍背后略缓解，无发热，无流涕，无呕吐，无腹泻，精神食欲可，急诊给予CT检查示左肺异物。”为患儿进行查体显示：双肺呼吸音粗，无啰音，左肺呼吸音偏低。结合以上依据，为患儿诊断为支气管异物，行支气管镜检查：发现左肺主支气管远端，可见到数块坚果样异物嵌顿，周围少许白色稀薄分泌物附着，予异物钳钳夹全部取出。

　　 2020年11月4日，一名1岁10个月的女患儿，因“怀疑异物吸入伴咳嗽2天”入院。病历显示：“患儿自2天前食用板栗的时出现呛咳，后出现喉鸣伴咳嗽，呈阵发性刺激性咳，无发热，无结核病人密切接触史，无昏迷及抽风，无呕吐及腹泻。在外院完善胸部CT考虑支气管异物，现为进一步诊治入院。”为患儿进行查体显示：双肺闻及吸气相喉鸣音，左侧明显，结合胸部CT示左肺主支气管分叉处腔内结节样密度增高影，行支气管镜检查：发现左肺主支气管远端见一坚果样异物，予异物钳钳夹取出。

　　 2020年11月3日，一名1岁男患儿因“咳嗽10余天”入院。病历显示：“患儿近10余天无明显诱因出现反复咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，喉中有痰，不易咳出，无喘憋，无声音嘶哑，否认有异物误吸及呛咳史。”院外口服“头孢、止咳”等药物治疗(具体不详)，效果欠佳，通过医生进一步问诊，家长回忆患儿可能2个月前有异物呛咳病史。为患儿进行查体显示：两肺呼吸音粗糙，闻及少许痰鸣音，左肺呼吸音偏低。结合胸部CT检查考虑诊断患儿疑似为呼吸道异物，行支气管镜检查：左肺主支气管近端见一坚果样异物嵌顿，周围大量肉芽组织生长伴粘稠分泌物附着，予异物钳钳夹取出困难，改为异物网篮取出。

　　主治医师郑立伟说，幼儿牙齿发育不全，不能嚼碎坚果类食物，喉的保护性反射功能也不健全，极易将食物吸入下气道，再加上儿童喜欢口含小文具、小玩具玩，突然说话、大笑或摔倒时也可将异物吸入下气道。支气管镜下肺内异物取出术，是解除下气道梗阻及炎性刺激最有效的方法。建议家长平时监护孩子时要加倍留意，如有误吞异物等情况应及时就医。

　　解除后患

　　影像学检查后的一镜定乾坤

　　记者了解到，支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察病变，并根据具体情况进行相应的检查和治疗。小儿支气管镜近十几年在全国迅速发展，已作为儿童呼吸系统疾病诊治的重要及必要手段。例如有些肺实变及肺不张患儿因没有早期内镜下治疗，导致远端气道闭塞，造成永久肺不张，远期可能出现反复肺部感染、支气管扩张、咯血及毁损肺等严重情况。

　　儿一科(PICU)主任医师苏永红介绍，小儿支气管镜的操作，尤其是在支气管急危重症的处理上，对医生的要求很高，需要医生对急危重症的把握必须准确，同时具备急危重症抢救基础，精通儿科学和解剖学。简言之，要胆大心细手灵巧，操作稳准。

　　支气管镜检查及治疗是一项要求非常高的技术。在对患儿手术前，要严格完善术前检查、严格掌握适应症，要进行充分的手术评估，术前禁食禁水、术后进食时间、拍背手法、时间都有严格要求和流程。检查、手术过程中，操作医生、麻醉师、护士娴熟的技术操作，默契的配合非常重要，呼吸介入团队护师王晓东说。

　　潍坊市妇幼保健院儿一科(PICU)主治医师郑立伟介绍，目前该院医护之间及与麻醉师的配合更趋成熟，麻醉方式更加简单、安全、有效，操作手法更趋灵活、稳健，处理复杂及危急情况更有把握，支气管异物取出成功率100%，包括一例呛咳异物已达1月余的患儿。

　　值得一提的是，潍坊市妇幼保健院麻醉科自上世纪90年代就已开展麻醉医疗特色服务，经过20多年不断拓展和创新，在无痛分娩、新生儿及早产儿麻醉、微创手术麻醉等领域成效显著，已形成了妇幼特色品牌，走到了全省乃至全国的前列。

　　在医院麻醉科及新生儿科的双重保障下，让呼吸介入团队的发展如虎添翼。开展近一年来，潍坊市妇幼保健院小儿支气管镜收治最小患儿仅出生8.5小时，体重2.2kg，且可以在常频机械通气下完成危重患儿的支气管镜检查及治疗，同时为大叶性肺炎及急性支气管炎等疾病扩充和优化了临床路径，尤其在新生儿的诊断方面大踏步前进，已成为影像学检查后的重要确诊利器及解决方案。

　　郑立伟介绍，支气管镜检查及治疗方式多样，多采用肺泡灌洗、活检钳及异物钳钳夹、异物网篮兜取、防污染毛刷刷检、药物局部保留等。通过刷检涂片、肺泡灌洗液培养及高通量基因测序等，更全面地完善病原学检查，提供了用药依据。与静脉输液内外结合，即物理和化学方式相结合，会更快、更有效地促进疾病恢复，符合目前呼吸系统疾病诊治的思路及潮流。

　　护师王晓东补充道：“我们特别重视手术器材等硬件设施的配置及维护保养，本院消毒供应中心专业人员进行支气管镜器械的清洗消毒,保证患儿手术的安全，杜绝感染发生。随着业务量的不断增加，更好地推动该项技术的发展，科里再次派遣护理人员前往全国知名的支气管镜检查中心进修学习，壮大支气管镜技术团队力量，更好地为患儿服务。未来，快速、安全、有效，为患儿提供更高水平诊疗服务是我们的发展方向。”

　　呼吸介入团队

　　苏永红

　　 1993年7月毕业于青岛医学院儿科医疗系，潍坊市妇幼保健院儿一科(PICU)主任医师，一直从事新生儿科、儿科临床工作，对新生儿呼吸窘迫综合征、窒息复苏、黄疸、儿科呼吸系统疾病、儿童危重症急救积累了丰富的临床经验，山东省妇幼保健协会儿童危重症委员会常务委员、潍坊市医学会儿科学分会委员、潍坊市医师协会儿科医师分会常务委员、潍坊市妇幼保健协会儿童重症医学专业委员会主任委员。

　　坐诊时间：每周一、四儿科门诊3诊室

　　郑立伟

　　 2008年毕业于潍坊医学院临床医学系，硕士，主治医师，潍坊市预防医学会呼吸病防治专业委员会委员。参加学习北京儿童医院儿科高级生命支持(PALS)培训，进修学习儿童支气管镜检查及介入技术。专长于儿科呼吸系统疾病介入治疗、新生儿疾病、儿童重症医学及急诊急救等。对于儿童重症肺炎的支气管镜诊疗、气管支气管异物的摘除、咳喘原因的镜下分析等具有较丰富的临床经验。