概述

　　桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是常见的骨折

　　发病率约占前臂骨折的75%、急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%

发病年龄

　　双峰分布

　　年轻者 (

　　50岁以上 ——低能量

　　儿童桡骨远端骨折大多为骨骺损伤

解剖概要

　　5个面，掌、背、桡、尺，关节面

　　掌侧光滑凹陷，有斜坡。

　　背侧稍突起,有4个骨性纤维管道,有伸肌腱通过

　　关节面有两个凹陷，一个是舟骨凹，一个是月骨凹。主要是为了适应舟骨和月骨，与这两块骨骼相适应而存在的。

解剖标志

　　桡骨茎突、Lister结节、尺骨远端

　　桡骨茎突比尺骨茎突长1～1. 5cm

　　关节面被分成3部分: 舟骨凹、月骨凹、乙状切迹

　　固定下尺桡关节的主要是三角软骨复合体（TFCC）,该结构对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用

　　成两个倾斜角: 尺偏角,正常20°～25°;

　　掌倾角,正常10°～15°

三柱理论：

　　桡骨远端和尺骨远端形成了一个三柱的生物机械学构造

　　复位后的稳定需要同时拥有中间柱和桡侧柱的支撑

　　三柱理论：

　　尺侧柱--远端尺骨、三角纤维软骨和远端尺桡关节

　　中间柱--远端桡骨的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹

　　桡侧柱—桡骨桡侧，月骨窝、舟状骨窝和桡骨茎突

　　尺侧柱对应TFCC

　　尺骨远端

　　三角纤维软骨复合中间柱对应月骨月骨关节面 乙状切迹

　　桡侧柱对应舟状骨桡骨茎突，桡骨远端与 舟状骨之间的关节面

桡骨远端骨折的分类

　　Colles’骨折：1814年Colles’首先描述，是指发生于桡骨下端1.5英寸即3厘米以内的向背侧移位的骨折

　　目前Colles’骨折含义有所扩大，包括了桡骨远端骨折块向背桡侧移位并旋后、掌侧成角、背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折

　　Ⅰ型：关节外骨折，无尺骨远端骨折。

　　Ⅱ型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折。

　　Ⅲ型：桡腕关节内骨折，无尺骨远端骨折。

　　Ⅳ型：桡腕关节内骨折，合并尺骨远端骨折。

　　Ⅴ型：下尺桡关节内骨折，无尺骨远端骨折。

　　Ⅵ型：下尺桡关节内骨折，合并尺骨远端骨折。

　　Ⅶ型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，无尺骨远端骨折。

　　Ⅷ型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。

　　Smith骨折：1847年由Smith 首先描述，又称反Colles’骨折，分为3型

　　І型：骨折线横形，由背侧通向掌侧，未波及关节面，远端连同腕骨向掌侧移位

　　П型：骨折线斜形，从背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位

　　Ⅲ型：类似掌侧Barton骨折，累及关节面，伴腕关节半脱位

　　Barton骨折：1938 年由Barton首先描述，主要是指桡骨远端累及关节面的骨折伴腕关节半脱位，一般分为2型

　　Ⅰ型：背侧Barton骨折

　　Ⅱ型：掌侧Barton骨折

　　Chauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴有腕骨间韧带断裂和腕骨分离

　　Rutherford 骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分别对此进行了描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位比较困难

桡骨远端骨折AO分型

　　A类：关节外骨折

　　A1型：孤立的尺骨远端骨折

　　A2型：桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插

　　A3型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插

　　C类：复杂关节内骨折

　　C1 型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎

　　C2型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎

　　C3型：粉碎的关节内骨折

治疗后可能存在的一些问题

　　骨性关节炎的发生，疼痛和功能受损

　　关节外成角和短缩导致畸形愈合

　　对线不良

　　桡骨远端与腕骨间的不稳定

　　桡腕关节面移位超过2mm的关节内骨折治疗不当

　　认识不够（初诊医师年资较低、对桡骨远端骨折缺乏足够的认识，可能影响患者的治疗和预后）评定的标准不统一,年轻人和老年人处理不同,应加强对低年资医师、急诊医师和社区医师的相关理论教育

治疗目标

　　腕部无痛,功能完全恢复,美观

桡骨远端骨折稳定性的判断

　　1,显著的粉碎性骨折

　　2,骨质疏松者

　　3,背侧粉碎达50%或超过干骺端直径

　　4,关节内粉碎性骨折有移位

　　5,关节面移位台阶＞2mm

　　6,主要骨折块成角＞20°

　　7,短缩＞1cm

　　8,年龄＞60岁

　　以上因素通常被认为是不稳定因素

桡骨远端骨折保守治疗的适应症

　　1,稳定骨折

　　2,无移位骨折

　　3,背侧成角＜10°

　　4,侧方移位＜1mm

　　5,关节内骨折移位台阶＜1mm

　　6,无桡骨短缩

桡骨远端骨折闭合复位的标准

　　1,正位片尺偏角≥15°

　　2,正位片桡骨茎突长度比尺骨茎突长度≥7mm

　　3,侧位片掌侧成角＜20°，背侧成角＜15°

　　4,关节面骨折移位台阶＜2mm

　　5,如闭合复位不能达到此标准则行切开复位内固定治疗

骨折类型不同复位后固定体位不同

　　易导致反射性交感神经性骨萎缩

　　正中神经卡压

　　引起骨折端反向移位，

　　特别是骨质疏松患者

　　Colles'骨折

　　固定于掌屈5°~15°

　　最大限度尺偏位

　　夹板固定

　　固定于前臂旋后

　　腕关节背伸位

　　石膏过肘,远端达到

　　掌横纹

　　复位比较困难，外固定不容易稳定，消肿后容易再移位

　　不能采用内固定的情况下

　　背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位

　　掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位

　　固定3周后改成腕关节中立位固定至6周

桡骨远端骨折手术适应症

　　1,存在不稳定因素的骨折

　　2,不稳定的边缘型剪力性骨折

　　3,无法复位的关节面骨折

　　4,桡腕关节骨折脱位

　　5,骨折复位后过早丢失

　　6,合并腕管损伤或软组织缺损

　　7,合并同侧的前臂或肘关节骨折

　　8,陈旧性骨折畸形愈合

　　Colles骨折复位前

　　Colles骨折手法复位后

　　Smith骨折手法复位后再移位

　　Smith骨折手法复位后再移位改手术治疗

　　关节外骨折（TypeA2、A3型）

　　部分关节内骨折（TypeB1、B2型）

　　关节内骨折粉碎不严重

桡骨远端骨折经皮螺钉内固定

　　图片来自南山医院

　　桡骨远端骨折经皮螺钉内固定

　　桡骨远端骨折经皮克氏针内固定

　　桡骨远端骨折经皮克氏针内固定

桡骨远端骨折钢板内固定的手术适应症

　　1，闭合复位失败,

　　2，掌侧移位的不稳定骨折如Smith’s骨折或Barton’s骨折（B3型）

　　3，需要直视下复位的开放性骨折,

　　4，伴有腕管综合症者

　　5，陈旧性骨折或畸形愈合者

桡骨远端骨折应用掌侧还是背侧钢板内固定

　　1，骨折损伤机制即移位方向,

　　2，如果掌侧移位则用掌侧钢板

　　3，如果背侧移位则用背侧钢板，也可用掌侧入路掌侧钢板（最好是锁定钢板）

背侧入路的适应症

　　1，背侧移位骨折,

　　2，关节外骨折伴随干骺端的缺损

　　3，开放性关节重建（AO 分型23－C1，C2，C3）,

　　4，桡骨远端骨折伴随腕骨和掌骨骨折

　　5，截骨矫形术

　　背侧锁定接骨板

　　桡侧柱接骨板

　　马蹄形的尖端允许在桡侧茎突部位使用克氏针进行临时固定，更容易获得良好的位置

　　光滑的表面和圆钝的边缘使肌腱的损伤减少到最小

　　解剖型设计，远端螺钉有尺偏角设计

　　背侧锁定接骨板

　　中间柱接骨板

　　－中间柱接骨板可以用在左手或右手

　　背侧接骨板的放置

　　接骨板位置的调整对于桡骨茎突部位的足够支撑十分重要

　　在术中使用透视， 背尺侧接骨板应该进行前后位投照，背桡侧接骨板位于侧方，需要进行侧方的投照

　　如果这两块接骨板是相互平行的， 则提示背桡侧接骨板的位置可能太靠近尺侧了

　　桡骨远端骨折背侧钢板内固定

　　桡骨远端骨折背侧入路

　　桡骨远端骨折背侧入路

　　桡骨远端骨折背侧钢板内固定

　　掌侧入路的优点

　　钢板有旋前方肌覆盖保护，不需取出钢板

　　不会磨损肌腱

　　背侧关节囊粘连机会少，有利于腕关节的屈曲

　　皮肤出现问题的时候不需要取出钢板

　　桡骨远端骨折掌侧入路

　　桡骨远端骨折掌侧入路

　　桡骨远端骨折掌侧入路

　　正中神经需要拉向桡侧，并屈曲腕关节，可以保护返支免受拉伤。

　　关节面复位良好的可以用克氏针探测标记，没把握的话则需要切开关节囊。

　　掌侧入路的微创技术

　　桡骨远端骨折掌侧入路

　　掌侧入路的微创技术

掌侧入路的适应症

　　Barton骨折（掌侧和背侧）

　　关节外骨折伴有掌侧移位（Goyrand－Smith）

　　关节外骨折伴有背侧移位（Colles）

　　关节外骨折伴随延伸到骨干骨折（此时选用LCP DRP 桡骨远端超长锁定接骨板）

　　掌侧锁定接骨板

　　解剖型设计

　　两维塑形

　　接骨板头部腹面有切割槽，便于预弯

　　厚度：1.6mm分左右

　　5°成角确保螺钉不会被植入到关节内，为什么需要5°成角？防止钉子进入关节

　　关节外放置支撑桡骨茎突和背侧移位骨折块

　　低切迹设计

　　骨板头部有4孔和5孔两种宽度，杆部3孔和5孔，厚度：2mm

　　共享LCP 2.4mm工具系列

　　先用普通螺钉固定钢板，但不要锁紧，确保透视后钢板还可以小范围移动。

　　适应症

　　适用于桡骨远端关节内和关节外骨折和桡骨远端粉碎型骨折

　　多排的螺钉孔和成角设计，对整个关节面提供完美支撑, 更好的抓持各方的骨折块

　　3枚螺钉－用于桡侧柱，稳定桡骨茎突

　　2－3枚螺钉－用于中间部分

　　3枚螺钉－用于中间柱，抓持桡骨尺侧骨折块

　　解剖型设计， 减少对软组织刺激

　　左侧和右侧锁定接骨板的区分：

　　接骨板头部圆钝型边缘位于桡骨茎突侧（如下图所示）

为什么需要NOTCH？

　　有助于查看骨折线以及确保接骨板放在桡骨中线

　　螺钉轨迹示意图

　　掌侧放置位置和螺钉轨迹比较

　　螺钉植入顺序建议：

　　1.先在接骨板体部植入皮质螺钉；

　　2.然后在接骨板头部的尺侧端植入螺钉

　　接骨板尺侧端螺钉位置确认并植入后， 剩余的螺钉就不会被植入到关节内

　　桡尺侧关节内骨折－4部分骨折

　　桡尺侧远端骨折

　　远端粉碎型骨折伴随茎突骨折，利用桡侧柱螺钉拉住骨块并支撑关节面。

　　支持桡尺侧

　　抓持桡尺侧关节

　　抓持桡骨茎突

　　受伤后1.5个月的陈旧性骨折，桡骨远端骨折端嵌插，短缩，注意要用骨刀凿开，不要用剥离子撬拨，因为远端是松质骨，牵引复位后用克氏针先固定起来，维持桡骨的长度。

外固定支架的手术适应症

　　严重粉碎性骨折

　　极不稳定骨折

　　开放性骨折而且污染严重

　　软组织缺损

　　内固定无法实施

合并尺骨茎突骨折是否需要手术

　　一般认为移位的基底部骨折需要内固定，因为移位的基底部骨折可能会损伤三角纤维软骨复合体（TFCC），影响下尺桡关节的稳定性

　　固定方法：单枚拉力螺钉或张力带等

小结

　　熟悉解剖和各种内外固定物的特点是治疗桡骨远端骨折的基础。

　　骨科医生需要多留个心眼，防止漏诊，儿童骨折的治疗原则跟成人不一样。大多以克氏针固定为主。

　　熟悉各种钢板的应用及设计原理有助于我们对桡骨远端骨折的治疗，选择合适的内固定物

　　把握适应症，有助于对保守治疗或者手术治疗做出正确的选择。

　　要多跟同道交流，互相学习，取长补短，才能不断进步，手术越做越好。

　　细节决定成败，无数个成功的细节成就一个成功的手术，一个细节的忽略，可能导致一个手术的失败

　　桡骨远端骨折的治疗掌侧锁定钢板成为一种趋势。良好的疗效和预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。

　　但有报告指出：采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，特别是早期功能的恢复具有明显的优势，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。并发症发生率比较接近。

　　夹板固定、经皮克氏针固定以及石膏固定的主要并发症为复位丢失和钉道感染，而钢板固定引起伸肌腱和屈肌腱的

　　问题也比较常见。

　　掌侧锁定钢板是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案

　　本文根据我17年的骨科从业生涯经验与参考相应文献所制作，谢谢阅读！

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