金融理论里有个蒙代尔不可能三角。说的是金融体系在资本自由流动、汇率稳定和货币政策独立这三者之中只能选择两项，不可能三者兼得，否则会导致金融崩溃。
国家医疗体系同样也有个不可能三角：便宜、高效和服务好。三者同样不可兼得，不然也会导致崩溃。
目前世界各主要国家的医疗体系都是根据自身特点，从不可能三角里面三选二之后衍生出来的。
美国选择了高效和服务好，所以导致医疗成本巨贵无比。贵到普通家庭打个狂犬疫苗，叫个救护车就能破产。
英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好，结果就是见到医生很难，排队到死。预约牙科医生一个月，眼科七个月，拍个B超三个月起步。只要不是快死需要进急诊抢救的病，都得慢慢排队。
我国则因为人口众多，人均费用紧张，选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作，病床高周转，门诊高周转，为的是大家都能看上病。
01
很多人赞美美国的医疗，觉得特别人性化。医生护士有耐心还笑眯眯，原因就是他们选了高效和服务好。既然在不可能三角里满足了高效和服务好，费用就绝不可能便宜。
美国核磁1100美元，阑尾炎手术大概15000美元，住院一天5000美元起步。2012年的联邦调查发现，每次乘坐的救护车成本平均在224美元（约1485元人民币）至2204美元（约14610人民币）之间。这和私人保险制度和医疗私有化有关。
私人保险公司愿意承保那些老弱病残穷，这部分人政府需要自己承担。所以美国政府资助了一些公共保险项目，为65岁以上的老人、残疾人和贫困人群提供医保。在美国市场化主导的医疗体系里，四角关系支撑了普通人的医疗：单位，私人保险公司，医院和个人。
目前美国提供医保的私人保险公司主要是HMO，PPO两种。两种是一家公司，占据了大半市场，处在绝对垄断地位。绝对的垄断带来绝对的话语权，这让私人保险公司成为医疗体系最强势的群体，追求利润也更加极端。
医生怎么用药用什么药都要和它们商量才能通过。为获取更大利润，它们常常拿着比字典还厚的美国医保条款挑毛病，用各种方法不批准医生要求的检查和用药。
如果把美国医疗产业当成一个经济体，美国现在医疗开支占GDP接近20%，折下来超过3万亿美金。不过这3万亿美金里，有5000亿在医院、药厂和医疗器械厂，其他在私人医疗保险公司。
02
同样是不可能三角，英联邦和欧洲的医疗体系选了便宜和服务好。在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好，结果就是效率极其低下。道理很简单，服务好就要求医生面对每个病人都要耐心倾听，要给病人时间倾诉。这样看完一个病人至少需要半小时。一天八小时工作时间里，每个医生连轴转也就能看16个病人。
医生总量有限导致了每天能看的病人总量也有限，所以想看病就需要提前排队预约。只要不是马上要死的病，排三五个月才轮到你一点不稀奇。加拿大纪录片《你死定了》，讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。
选择决定效率，所有英联邦和欧洲国家都是这样，医疗系统效率低下无处不在。为防止患者候诊时间太长，宪章第一条指出，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治。宪章第二条指出，手术的等待时间不应超过18个月。
其实早在撒切尔时代，保守党就打算把医疗系统私有化推向市场。因为反对声音太大，后来采取了小步慢走的形式。怎么小步慢走呢？全民医保（NHS）体系里面多数项目最早不是免费嘛，他们首先把这些项目在NHS内部分包给各种需要相互结算的独立公司。比如医生想治好某种疾病，需要向试管公司申请试管，包扎公司申请棉花，血浆公司申请血，假肢公司申请假肢。不同公司独立核算。
这个政策推出的结果是，假如你是个想装假肢的病人，医生会告诉你我们这里没有假肢，需要向假肢公司申请才能拿到。这套体系刚建立的时候，因为是国营还挂着NHS的牌子，除去多了道申请手续，你并不会感受到任何变化。因为表面看起来和以前一样，也没啥额外收费。等大家习惯了，这些分包公司就开始慢慢开始引入私人股东，逐步变成私营公司。这时候你会发现，以前的免费项目渐渐都消失了。你想安装假肢？1000英镑一副。后面连量血压，做B超，测心电图公立医院也不再提供，全部被分包了。
03
国内最大的特点是强调医疗的普惠，遇到大的天灾瘟疫国家全力给普通人兜底。普惠这件事也体现在不可能三角地选择上。因为人口众多医疗资源有限，又希望大家都能看上病，就只能选择便宜和高效。选择便宜和高效意味着，三分钟看一个人，问两句诊断好病情成了常态。
在公立三甲挂号，就不该排队。医生需要对微笑服务，还得有耐心听倾诉。可能么？大医院一天有多少患者？真要搞耐心服务，每个患者都得倾诉病情半小时，效率根本不允许。
同样是中美最好的医院。梅奥诊所的医护人员是协和的15倍，接诊人数却只有一半。15倍的医护人员，1/2的接诊人数，这意味着协和的效率是梅奥诊所的30倍。
为了维持医疗系统的高效运转，中国医护人员牺牲了很多，每年听到的过劳猝死都好几起。更不用说费用了，梅奥诊所门诊费500美金起步，协和最多也就50块钱。
是不是觉得协和够累了？其实比起北京儿童医院，协和已经算轻松了。北京儿童医院冬季日均接诊量12000人，峰值在16000人。也就是说冬季每个月要接诊36万人。光三个月冬季就是协和半年的接诊量。儿科的工作实在太累了。去年1月8号，天津海河医院公告，所有儿科医生因为超负荷工作全部病倒被迫停诊。
但是现在的一二级医院和社区诊所基本能做到随到随看。除了一些顶级医院，多数三级医院也能做到当天到医院，当天就诊，当天或者几天内出结果。如果这都算看病难，那急诊平均等候六到八小时的加拿大，预约动辄几个月的英国美国则难以想象。
现在人们口中的看病难，其实说的是找区域顶级三甲著名专家看病难。连找区域顶级三甲主任看病实际都不难，因为很多医院都不限号，挂了号当天就要看完。患者都往三甲挤，也造成了病床资源的结构性短缺。从各级医院承担的住院人次看，趋势非常明显。低等级医院越来越空，高等级却越来越挤。
三甲的床位人满为患，再看看下面的一二级医院和社区医院，除了老慢支高血压长期开药的老头老太，基本是门可罗雀。为啥呢？因为患者根本不相信他们能治好病。
医学是一个需要实践的工种。医生治病越少技术越差，技术越差来的人越少，恶性循环。这种结构性短缺未来会好转么？并不会。中短期趋势甚至可能会更加严重，马太效应会愈演愈烈，三甲病床也会愈发一床难求。
普通人在医疗上面对的问题和挑战。可以看出，未来所有的焦点集中在下面两点：
一是优质医疗供给不足，集中在公立三甲。
二是随着老龄化严重，资金不足会逐步浮现。
大规模增加公立三甲受制于财政收入很难，更需要面对和考虑的是老龄化带来医疗资金短缺问题。国家本身不产生财富，只能做转移支付。不管医保、社保还是税收，都是从工作的年轻人这里收上来，再转移支付出去。交的人少了，能转移支付的钱自然也就少了。老龄化越厉害，能缴费的人就越少，但现在又没啥好办法能补充，这是个世界难题。集采采购，各种费用限额，都是因为这个原因。未来面临的最大问题就是，老龄化以后给医保充值的年轻人不够了。除了社保报销，商保有条件就加个重疾和百万医疗险，额度加起来几百万，这已经是很大一笔钱了。
