潮阳区谷饶镇“12·29”一般事故调查报告

　　2021年12月29日下午，位于潮阳区谷饶镇碧桂园在建房屋工地内发生一起在安装电梯过程中，作业人员劳动保护措施缺失或者保护不当导致的高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币155万元。

　　按照《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检总局令第115号）关于特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的事故不属于特种设备事故的规定，潮阳区政府根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《广东省安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立潮阳区谷饶镇“12·29”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组组长由区应急管理局局长林辉武同志担任，成员由区应急管理局、公安分局、市场监督管理局、住建局、总工会、谷饶镇人民政府派员组成，并邀请有关专家参与调查（汕潮阳府办复函〔2022〕7号）。

　　事故调查组依照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范及整改措施。

　　一、事发项目概况和事发涉及的有关单位与人员情况

　　（一）事发项目概况

　　    事发地点位于潮阳区谷饶镇碧桂园二期工程7栋1单元右侧电梯井内，事发项目为潮阳区谷饶镇碧桂园二期工程，地址：汕头市潮阳区谷饶镇上堡居委新石桥洋南、寮西洋、下柴桥洋。建筑工程施工许可证编号：440513202003200101，发证日期：2020年3月20日，建设规模：3栋（6-8#楼）31层高层住宅楼和沿街1层商铺，地下室1层，总建筑面积79985㎡，其中地上建筑面积68496㎡，地下室建筑面积11489㎡。

　　潮阳区谷饶镇碧桂园二期工程项目由汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司投资建设，土木工程施工承包单位为汕头市宏海建筑有限公司，监理单位为汕头市潮阳建设工程监理有限公司。

　　2021年4月21日，汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司向杭州西奥电梯有限公司购买20台曳引式客梯（预备安装于6栋-11栋），并签订《产品买卖合同》和《产品安装合同》。根据《产品安装合同》，双方约定：受托方（杭州西奥电梯有限公司）应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，受托方负责产品的安装，对安装合同中约定的内容负完全责任。受托方应严格遵守安全施工、文明施工、安全操作、产品安全方面的法律法规、规范、要求。如在产品安装过程中，因受托方原因产生风险，发生工伤、火灾或其他事故等，导致人身、财产损害，导致委托方的损失，受托方应依法承担。如因委托方原因导致，委托方（汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司）应依法承担。

　　2021年8月16日，杭州西奥电梯有限公司与佛山市迅奥电梯有限公司签订《电梯安装专业项目合作协议书》，协议书规定：由乙方（佛山市迅奥电梯有限公司）负责工程所需一切必要人员、工具及有关安全设施等，完成电梯（扶）梯的安装、脚手架、吊装、卸车以及其他工作。2021年8月19日，佛山市迅奥电梯有限公司向杭州西奥电梯有限公司签署《施工现场安全与质量保证书》，佛山市迅奥电梯有限公司承诺在电梯安装任务过程中，坚决贯彻执行以下安全技术措施，如出现安全责任事故，由我方（乙方）完全负责（见图1）。

图1施工现场安全与质量保证书

　　2021年8月19日，汕头市宏海建筑有限公司与佛山市迅奥电梯有限公司签订《安全生产协议书》，其中明确：乙方（佛山市迅奥电梯有限公司）严禁私拆临边、洞口、楼梯口、脚手架等安全防护设施，如必须拆除市须经甲方单位（汕头市宏海建筑有限公司）有关负责人同意方可拆除，使用完毕后及时搭设回复防护达到安全要求；禁止在临边、洞口防护栏杆上进行各种施工及攀登作业。甲乙双方贯彻先订合同后施工、谁施工谁负责安全的原则。乙方必须遵守法律、法规、标准规范、有关部门下发的安全文件及甲方有关安全管理规定进行施工，因在施工中违反上述各类安全管理规定所造成的各类安全事故均由乙方负责，甲方概不负责。

　　（二）涉事单位概况

　　建设方：汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司。营业执照：统一社会信用代码91440513MA51DQJE4B，法定代表人：陈君宜，类型：其他有限责任公司，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2018年03月14日，营业期限：长期，住所：汕头市潮阳区谷饶镇上堡居委寮西洋，经营范围：房地产开发、销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。) 

　　汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司具备房地产开发企业资质证书，证书编号：粤（潮阳）房开证字第0000052号，发证日期：2021年06月05日，有效期：至2022年06月05日，资质等级：暂定级。

　　土木工程施工承包方：汕头市宏海建筑有限公司。营业执照：统一社会信用代码91440512193024091E，法定代表人：黄隆兴，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币伍仟贰佰捌拾万元，成立日期：1990年09月12日，营业期限：长期，住所：汕头市宕石南滨路国光大厦二层，经营范围：建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；园林绿化工程施工；建筑加固工程施工；建筑装修装饰工程施工；钢结构工程施工；地基基础工程施工；土石方工程施工；建筑劳务分包；建筑材料销售；机械租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

　　汕头市宏海建筑有限公司具备建筑业企业资质证书和安全生产许可证。建筑业企业资质证书编号：D244068938，发证日期：2021年12月14日，有效期：至2022年12月31日，资质等级：建筑工程施工总承包二级。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字［2020］040451延，许可范围：建筑施工，发证日期：2020年02月11日，有效期：至2023年02月11日。

　　监理单位：汕头市潮阳建设工程监理有限公司。营业执照：统一社会信用代码91440513722918921L，法定代表人：林典华，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：1999年11月11日，营业期限：长期，住所：汕头市潮阳区文光棉西路建委设计院四楼，经营范围：服务：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级、工程招标代理乙级、政府采购代理、人民防空工程建设监理乙级、水利工程施工监理丙级。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

　　汕头市潮阳建设工程监理有限公司具备工程监理资质证书，证书编号：E144011219-4/1，发证日期：2018年11月13日，有效期：至2023年11月13日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　电梯工程承包方：杭州西奥电梯有限公司。营业执照：统一社会信用代码913301107595187454，法定代表人：周俊良，类型：有限责任公司，注册资本：贰亿零伍佰万元整，成立日期：2004年03月24日，营业期限：长期，住所：杭州市余杭经济开发区宏达路168号，经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零配件生产、安装、改造、维修（上述经营范围中涉及前置审批项目的，在批准的有效期内方可经营）。研发、设计、维护保养：电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零配件；货物进出口（法律、行政法规禁止的项目除外，法律、行政法规限制的项目取得许可后方可经营）；销售本公司生产的产品；电梯设备及机械设备的研发和技术服务；成年人非证书职业技能培训；会务服务。(除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　杭州西奥电梯有限公司具备特种设备安装改造维修许可证（电梯）和特种设备制造许可证（电梯）。特种设备安装改造维修许可证（电梯），证书编号：TS3333332-2022，获准从事曳引与强制驱动电梯、其他类型电梯、自动扶梯与自动人行道的安装、改造、修理，级别为A级，参数不限，发证日期：2018年7月26日，有效期：至2022年7月25日。特种设备制造许可证（电梯），证书编号：TS2310186-2023，获准从事曳引与强制驱动电梯（曳引驱动乘客电梯和曳引驱动载货电梯）等等的制造，其中限曳引式客梯：V≦10.0m/s，发证日期：2019年2月1日，有效期：至2023年3月19日。

　　电梯安装方：佛山市迅奥电梯有限公司。营业执照：统一社会信用代码91440606564504829P，法定代表人：祝根良，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：人民币伍佰万元，成立日期：2010年11月01日，营业期限：长期，住所：佛山市顺德区伦教荔村村委会南苑东路2号合宝中心第8楼06、07单位(住所申报)，经营范围：销售：电梯及配件、电动工具、五金交电产品（不含法律、行政法规和国务院决定禁止或者应经许可的项目）。安装、维修：乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　佛山市迅奥电梯有限公司具备特种设备生产许可证（编号：TS3344F17-2023），获准从事电梯安装（含修理）生产活动，其中曳引驱动乘客电梯（含消防员电梯）（A2）许可参数为V≦6.0m/s,发证日期：2019年7月19日，有效期：至2023年7月18日。

　　（二）涉事人员相关情况

　　李学军，男，汉族，1977年9月出生，身份证号码：360426197709******，户籍地址：江西省九江市德安县聂桥镇永丰村孙家自然村12号，系佛山市迅奥电梯有限公司员工，主要职责：电梯安装作业人员，在该起事故中死亡。

　　二、事故发生经过和事故处置情况

　　（一）事故发生经过。

　　2021年12月29日18时许，佛山市迅奥电梯有限公司胡安生（带班班长）和李学军等5名作业人员在谷饶碧桂园在建工地7号楼1单元右侧电梯井安装电梯曳引钢丝绳，胡安生、徐从国位于32层（顶层上的天面）的电梯机房，李学军、雷本朋位于32层电梯井口处安装电梯曳引钢丝绳，邓安华位于底层（负一层）电梯井口处协助作业。安装过程中，由于电梯曳引钢丝绳发生缠绕现象，李学军便独自一人到相应楼层电梯井口处进行排查。与此同时，位于底层的邓安华也自下往上进行排查。当邓安华排查到2层电梯井口时，其发现李学军趴在电梯上梁上方，邓安华见状呼喊李学军，李学军无反应，邓安华走到负一层，发现负一层电梯底盘上有血液，于是大声呼救。胡安生（正寻找李学军）听到邓安华在呼救后，立即赶至负一层，并与其他工友一起将李学军送到谷饶镇华侨医院抢救。李学军经医院抢救无效死亡。

　　事故发生后，佛山市迅奥电梯有限公司派驻该项目负责人陈永杰立即电话报告公司办公室主任卢晓青，卢晓青在要求陈永杰立即将伤者送院救治后，电话报告公司负责人祝根良，祝根良立即指派卢晓青从佛山市赶往事发现场进行处置。12月29日22时30分许，卢晓青到达潮阳区谷饶镇，当其得知伤者李学军已经抢救无效死亡后，于当日23时许赶至汕头市公安局潮阳分局谷饶镇派出所报警。

　　（二）事故应急处置情况。

　　事故发生后，胡安生立即电话报告公司派驻项目负责人陈永杰，陈永杰立即将事故情况电话报告公司办公室主任卢晓青，卢晓青在落实陈永杰将伤者马上送院救治后，立即电话报告公司主要负责人祝根良，并按照祝根良指派，立即从佛山赶至事发现场进行处置。

　　陈永杰在赶到事发现场后立即与现场工人一道将李学军送到谷饶镇华侨医院抢救。李学军经医院抢救无效死亡。

　　2022年1月1日死者家属与佛山市迅奥电梯有限公司签订《死亡赔偿协议书》，由佛山市迅奥电梯有限公司一次性支付李学军家属死亡补偿金及各项费用计人民币155万元。

　　（三）事故现场勘查情况及事故相关信息。

　　事故现场位于潮阳区谷饶镇碧桂园二期工程7栋1单元右侧电梯井。井道内尺寸：2050mm（宽）×2500mm（深），提升高度：93300mm，底坑深度：1600mm，顶层净高：4350mm。电梯井口门垛宽度（左*右）：515mm×515mm。事发电梯型号：XO-REBO，载重：1000kg，类别：担架梯，层/站/门：32/32/32，速度：2m/s，运行方式：单台，限载人数：13人。事发时电梯轿架已安装于电梯井导轨上，轿架与曳引钢丝绳尚未完成有效安装（见图2），轿厢尚未安装。

　　涉事电梯一层电梯井口由安全网及安全护栏封闭（见图3），涉事电梯轿架停于电梯井1层位置，电梯轿架上横梁对应位置为电梯井2层。电梯井底坑处掉落1安全头盔（见图4）。

　　涉事电梯9层电梯井口处安全护栏已损坏变形（见图5），电梯井口平台位置倾倒一白色塑料油漆桶（见图6）。9层电梯井口门垛处设置有《安全施工操作规程》（见图7）。安全网上设置有“当心坠落”（见图8）安全警示标志。

　　死者位置为涉事电梯轿架上横梁上（见图9）。

　　由于事发时无现场目击人员，调查组通过对施工班组相关人员笔录询问，对事故发生经过进行调查研究和综合分析，基本还原了事故经过：

　　2021年12月29日18时许，佛山市迅奥电梯有限公司胡安生（带班班长）和李学军等5名作业人员在谷饶碧桂园在建工地7号楼1单元右侧电梯井安装电梯曳引钢丝绳。安装过程中，由于电梯曳引钢丝绳发生缠绕，李学军便独自一人到相应楼层电梯井口处进行排查，当其排查到电梯井9层井口位置时，发现电梯曳引钢丝绳在此位置发生缠绕，遂在无汇报施工班组长情况下，无佩戴安全绳和不正确佩戴安全帽的前提下，借助塑料油漆桶登高攀附在电梯井口安全护栏上，并对电梯曳引钢丝绳缠绕部分进行剥离，在剥离过程中，由于李学军身体重心失衡，加之井口安全护栏在外力作用下发生变形，失稳向内倾斜，导致李学军从9层电梯井口处向电梯井内坠落，并撞击、架挂在电梯轿架上横梁上。

图2 轿架与曳引钢丝绳安装情况

图3 一层电梯井口

图4 电梯井底坑   

图5 损坏变形的安全护栏

图6 白色塑料油漆桶       

图7 安全施工操作规程

图8 “当心坠落”安全警示标志       

 图9 死者位置

　　（四）应急处置评估情况。

　　经组织专家现场评估，事发后，佛山市迅奥电梯有限公司在此次事故救援中响应及时、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置较好，善后工作也得到及时妥善处理，未产生次生灾害事故，也未影响社会安全稳定。

　　（五）法医鉴定情况。

　　汕头市公安局潮阳分局刑事侦查大队刑事技术股尸表检验意见书（[2021]尸1231号）结论为：死者尸表检验发现其右侧头颅毁损严重，结合现场及案情调查，倾向于高坠死亡，具体死因须对尸体进行全面解剖及完善病理检验予以确认。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者：李学军，男，汉族，1977年9月出生，身份证号码：360426197709******，户籍地址：江西省九江市德安县聂桥镇永丰村孙家自然村12号，系佛山市迅奥电梯有限公司员工，主要职责：电梯安装操作工。

　　事故造成直接经济损失人民币155万元，主要用于死者李学军亲属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故直接原因：

　　李学军安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，在对电梯曳引钢丝绳缠绕部分剥离作业过程中，未遵守相关操作规程，未正确佩戴和使用安全绳、安全帽等劳动保护用品以致劳动保护措施缺失或者保护不当，造成在电梯井内高处坠落致死亡。

　　（二）事故间接原因：

　　佛山市迅奥电梯有限公司在施工现场未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未规范电梯曳引钢丝绳安装过程中发生缠绕现象时的施工作业行为；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，教育和督促作业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，对施工现场作业人员按照使用规则佩戴使用安全绳、安全帽等劳动保护用品监督、教育不力，以致施工现场作业人员违反相关操作规程，劳动保护措施缺失或者保护不当未得到及时有效制止。

　　（三）事故性质：

　　经调查认定，潮阳区谷饶镇“12·29”一般事故是一起高处坠落的一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　经调查，汕头市碧桂园四海房地产开发有限公司、汕头市宏海建筑有限公司、汕头市潮阳建设工程监理有限公司均有按照与承包的相关单位签订的《合同》以及约定的各自安全生产管理职责，对电梯安装单位佛山市迅奥电梯有限公司的施工现场进行安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促其整改。特别是对电梯井道口处进行了安全隐患排查，并形成台账，有落实日常安全管理工作；杭州西奥电梯有限公司有按照相关规定，对佛山市迅奥电梯有限公司作业人员进行培训教育考核，并派人不定期对电梯安装情况进行监督检查。尚未发现以上单位存在不履职的行为。

　　该工程用地为国有用地属性，日常监管权限为区级相应行政职能部门，事故调查中尚未发现区住建、市场监管部门存在失职行为。

　　（一）建议不予追究责任的人员（1人）

　　李学军，系佛山市迅奥电梯有限公司员工。其本人安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足。在对电梯曳引钢丝绳缠绕部分剥离作业过程中，未遵守其公司制定的《11安全施工操作规程》（文件编号XA/GW-3.11-2021）明确的“e）井道勘测与巡查：1）在门区外进行井道勘测时，不能踏高，以防坠落。”的规定，未正确佩戴和使用安全绳、安全帽等劳动保护用品，攀附在9层电梯井口安全护栏上进行作业，其行为违反了《安全生产法》第五十七条规定，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于李学军已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

　　（二）建议依法予以行政处罚的单位（1个）

　　佛山市迅奥电梯有限公司，在施工现场未能建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，教育和督促作业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不严格，对施工现场作业人员按照使用规则佩戴使用安全绳、安全帽等劳动保护用品监督、教育不力，其行为违反了《安全生产法》第四十一条、四十四条、四十五条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议由区应急管理局对其予以行政处罚。

　　（三）建议依法予以行政处罚的个人（1人）

　　祝根良，系佛山市迅奥电梯有限公司主要负责人，在施工现场未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力，其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款第（五）项规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，建议由区应急管理局对其予以行政处罚。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由纪检监察机关向事故调查组调取案卷材料，依照有关法律规定调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关向事故调查组调取案卷材料依法处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　佛山市迅奥电梯有限公司要深刻吸取教训，举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任；要完善相关安全操作规程，督促公司员工严格落实各项安全生产规章制度和作业安全规程，要强化作业现场安全管理，及时制止和纠正工人在生产过程中违反操作规程的行为；要扎实开展隐患排查治理，强化安全防护措施落实；要扎实开展安全生产宣传教育，切实提高作业人员的安全操作意识水平，严防类似事故发生，确保安全生产。

　　区住房城乡建设局、市场监督管理局要进一步树牢安全发展理念、落实安全生产行业监管责任。要结合我区目前正在开展的“安全生产三年专项行动计划”，进一步深化行业领域内安全专项整治，强化安全监管措施落实，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任。要强化各类生产作业现场安全管理和隐患排查治理，不断提升安全生产管理水平。

　　PS：安全才能回家