加快“八该一反对”出台进程的一次一等飞行事故
中国民航“飞翔红五星”标志
1988年8月31日9时20分，一架隶属于中国民航广州管理局、执飞从广州白云国际机场至香港启德国际机场的CA301航班的霍克·西德利“三叉戟”2E型客机（注册编号B-2218，1973年出厂并交付给中国，编入空军某师，编号244，1974年2月中国加入国际民航组织后按照规则将注册编号改为B-244，1981年6月被移交给中国民航广州管理局，1985年1月改注册编号为B-2218，至事发当日机龄15年，属于一架“半老机”）在降落启德机场31号跑道接地过程中因失去姿态导致右侧主起落架折断，最终飞机失去控制，向右偏离冲出跑道。高速冲过了草坪和滑行道后冲破了拦海坝一头冲进了九龙湾。机上11名机组/乘务组（机长、副驾驶/教员、领航员、空中机械师、雷达操作员和无线电通讯员，4名女乘务员和1名安全员）成员和78名乘客（包括12名美国籍和1名法国籍乘客）中在驾驶舱内的机长、副驾驶、领航员、机械师、雷达操作员、报务员6人溺水身亡，客舱中1名乘客心脏病突发死亡，其余82人均获救（其中有15人受伤），酿成一起一等飞行事故。
B-2218号三叉戟客机生前遗照
按照属地管辖原则，这次事故由香港民航署组织调查，中国民航总局派出工作小组参加调查组。由于种种原因，事故调查整整持续了2年。
本厂长绘制的中国民航B-2218号“三叉戟”2E型客机二视图根据现场勘查、询问目击者和寻获的飞行数据记录器以及空地对话记录（B-2218号机上没有驾驶舱语音记录器），调查组基本上还原了B-2218号机的飞行轨迹：
9时33分，B-2218号机从广州白云机场起飞，9时43分与香港进近管制取得联系，报告本机位置在石龙导航台，飞行高度10000英尺；9时45分报告前方有积雨云，需要左偏12海里，香港进近批准请求。原本机组准备用13号跑道进近，接收的也是13号跑道的情报信息，不过当时因13号跑道进近方向有较强的雷雨，B-2218号机机组请求使用31号跑道落地并获得批准；香港进近通报给机组的实时天气情况为：能见度4500米，有雨。B-2218号机继续向香港以东和东南绕行，最远绕行50海里。然后转向31号跑道进近。在切入盲降前，香港进近管制指挥B-2218号机右转切入，但B-2218号机机组为避开雷雨云而向左转270°后切入。10时14分飞机在启德机场东南方向建立ILS盲降，并获得香港进近的精密雷达管制员同意落地和进近指令。此时能见度降低到1.9千米以下，10时19分，B-2218号机稍偏跑道中心线左侧略带右坡度建立下滑道（当时下着大暴雨），在31号跑道口9.15米处飞机的右外襟翼撞掉了31号跑道口延长线延伸进海里的引进灯。接着右侧起落架撞在跑道口伸向海里、呈45°斜度的水泥堤坎上（在堤坎上留下了明显的4个轮胎印），撞击后右侧起落架的四个轮胎当即爆胎。左侧起落架在31号跑道内接地后飞机微微跳起后再次接地，右起落架轮毂撞击距离31号跑道口14米处的水泥道面上，轮毂随即破碎，留下了240米长的碎片带，在240米的滑行过程中右起落架舱门和右侧襟翼也被部分打碎。滑行504米后右侧起落架完全折断，右侧机翼在滑行600米后擦地，随后飞机开始急剧右偏。机组为了克服右偏力矩，开启了左侧一号引擎的反推，可是依然无法纠正右偏力矩。飞机滑行800米后撞碎了31号跑道右侧的跑道灯，机头逐渐右转到50°，滑跑方向约345°，形成了“侧滑”状态。随后以这个状态冲出了跑道，冲过了跑道于滑行道之间的草地，在这期间前起落架折断脱落，机头随即擦地，侧滑了160米后于10时19分一头扎进了九龙湾。但由于当时速度已经减小，因此只有机头入海、机身尾部依然留在了防海堤坝上。机身前部从第三排座椅处断裂，断裂的机头迅速下沉并被海水淹没（机头驾驶舱内的6名机组成员因强烈的水流涌入根本来不及解开安全带逃生而全部遇难），中部二号引擎随即起火（香港启德机场管理局行动迅速，抢救积极——飞机在接地时启德机场救援值班人员就发现飞机滑行不正常，随即拉响警报，机场消防和救护力量出动迅速，在飞机坠海后1分钟消防车就赶到现场，在第一时间将飞机二号引擎的明火扑灭，在事发后10分钟就派潜水员进入了断裂的机头部位，但进入驾驶舱时发现驾驶舱内的6名飞行机组成员已经没有任何生命体征）。
B-2218号坠机现场
根据香港启德机场提供的天气实况，9时30分的时候风向90°，风速9节，能见度4000米，有阵雨，东南方向能见度6000米，1/8云量云高500英尺，3/8云量云高1800英尺，6/8云量云高8000英尺，场温25℃，露点25℃，海压1010，未来2小时趋势是短时能见度3000米，1/8积雨云高1200英尺，5/8云量云高1400英尺；10时整的时候风向110°，风速2节，能见度4500米，有大阵雨，2/8云量云高600英尺，4/8云量云高1500英尺，6/8云量云高8000英尺，场温25℃，露点25℃，海压1011，场压1010，未来2小时趋势是短时能见度3000米，1/8积雨云高1200英尺，4/8云量云高1400英尺，6/8云量云高8000英尺，场温25℃，露点25℃，海压1011，场压1010。
在B-2218号机在向31号跑道进近时，在积雨云附近有风切变现象和中度至重度的颠簸对流天，短时风向不定，风速15节，阵风28节，能见度2500米，瞬时雷雨天。
在B-2218号机失事后2分钟的10时21分，根据启德机场的《天气实况增加报告》：风向100°，风速9节，能见度4200米，有大阵雨。
启德机场
根据事发当天31号跑道的跑道视程RVR记录：从9时43分至10时17分（即B-2218号机的进近入五边为止），在荧光屏上显示跑道南头RVR视程低于1600米的就有22次，其中9时44分的RVR只有1100米，在B-2218号机失事前2分钟，RVR视程从1600米一路降低到1100米，但这段时间的跑道RVR视程数据启德机场塔台始终没有通报给B-2218号机机组。
根据以上天气情况可以看出：CA301航班B-2218号机的五边下滑是在大雨和暴雨中进行的。当时进近航路上的气流不稳（31号跑道进近航路——即著名的鲤鱼门航线是出了名的“妖风盛行”），能见度持续变差，又是顺风落地加上跑道湿滑，着陆条件极其恶劣（启德机场31号跑道ILS着陆最低标准为：决断高度405英尺，跑道视程能见度不能低于1500米，全场能见度不低于1600米，但显然，当时的跑道视程显然不能满足这一最低ILS着陆标准）。
本厂长绘制的中国民航B-2218号“三叉戟”2E型客机细节1
本厂长绘制的中国民航B-2218号“三叉戟”2E型客机细节2
1990年8月，在征得中国民航总局的同意后，香港民航署公布了CA301航班B-2218号机启德机场坠海一等飞行事故的调查结果——通篇没有一个字的肯定答案：没有足够的证据确定事故发生的原因。看来可能是机长在决断高度之前的某一点转换到目视参考（即参考目视助降设施——比如进近灯），尽管在最后进近阶段遇到大雨，突然降低的能见度导致目视参考物突然减少，但B-2218号机的机组依然选择继续目视进近。没有结论性的证据证明B-2218号机在进近过程中遭遇到较大的风切变等强对流天气，但根据当天各时段的气象资料，不能排除飞机进近时遭遇风切变的可能性。因此，风切变是导致B-2218号机进近姿态不稳定的一个影响因素。
参加调查组的中国民航总局方面派出的调查成员和专家认为：B-2218号机进近31号跑道时是香港启德机场天气最坏的时候，下降时遇到大暴雨和不稳定气流，以及跑道能见度瞬间变得极差，这种恶劣的天气影响了机组的操纵，使飞机低于下滑道，最终导致起落架提前撞击了引进灯和堤坎，成为导致坠海悲剧的重要引发因素。
最后，对这起一等事故，中国民航总局总结出了以下教训：
1、当天香港地区处在低气压带，受西南季风影响，天气不稳定，航路和机场都是雷雨天气。B-2218号机从广州起飞后10多分钟就开始向东绕行规避雷雨区。开始因香港北面进入（13号跑道）方向有较强雷雨，因此机组选择了由南向北（31号跑道）落地，所以飞机一直向香港的东面和东南方向绕行，最远距离启德机场50海里。在由南向北切入盲降的着陆过程中，一直是在大雨和暴雨中进行的，跑道能见度很差。这样的恶劣天气是不适合继续飞行的。
为此，要求今后在每次飞行前，机组必须认真研究航路和航站天气。把困难想得多一些，把情况想得复杂一些，多做几手准备，防患于未然。B-2218号机组存在飞行前准备不认真，不掌握天气情况和变化趋势，甚至片面的认为“三叉戟”飞机大、设备好、全天候，迷信“三叉戟”，麻痹大意思想较重，盲目性较大，这种思想对保证飞行安全危害很大。飞行中一旦遭遇复杂天气，要做到头脑冷静认真分析，安全第一，谨慎从事，切忌存在侥幸心理，坚决反对盲目蛮干。只要天气不够标准或者没有把握降落，机长就应果断而坚决的返航或者备降机场。
2、根据香港方面的调查，B-2218号机在五边下降过程中下滑道航线忽高忽低，引起进场不稳定，但机组成员并未注意到这点。在进场后半段，飞机在多数时间没有在云里，但当时跑道南头下着大雨。在这种情况下，有可能在决断高度（甚至之前）由仪表进近擅自转为目视进近，当接近31号跑道口时飞机进入暴雨区，使得原来比较充足的目视参考条件瞬间恶化，前方视线变得模糊不清，以致无法辨认海空交际线，大雨中的能见度可能低于400~500米，此时飞行员在大雨中继续进近，努力从风挡玻璃上寻找前方的视线，几乎可以肯定忽视了仪表指示，也不太可能看见精密进近航道指示器（即PAPI灯），因此对于飞机低于下滑道未能做出有效反应。如果B-2218号机机组注意到仪表指示或者看到了PAPI灯，则有可能修正进近高度，至少说明B-2218号机机组的驾驶舱资源管理和分工配合上存在问题。
为此，要求今后每个飞行机组在进入着陆前必须明确决断高度，如无十分把握落地，应果断复飞，决不能勉强。对于复杂气象条件下的机组配合问题，必须做到分工明确，责任落实，动作协调，配合默契，不得有丝毫马虎。为了提高飞行机组的仪表驾驶技术，凡有条件的，都要利用好模拟机训练的机会加强复杂天气条件下的仪表进近科目训练。
本厂长绘制的中国民航B-2218号“三叉戟”2E型客机细节3
本厂长绘制的中国民航B-2218号“三叉戟”2E型客机细节4
3、重申严格执行机组定员规定的重要性，“三叉戟”型客机飞行机组定员为3人，驾驶舱内有5个人的座位（包括折叠观察座），但B-2218号机当时驾驶舱内有6人，第6人是坐在活动板凳上的，对飞行安全造成严重影响。因此要求严格见习和临时加入机组的额外人员在起飞降落和颠簸时不得有多余固定座位的人员使用活动板凳或者站在驾驶舱中；飞行过程中机组成员都要按照规定系好安全带和肩带；航站和走廊内飞行时，驾驶舱内的全体机组成员必须佩戴耳机，正副驾驶员中至少应有一人和报务员应全程佩戴耳机，认真收听地面指挥和空中飞行动态。另外对安全带使用规范要加强监督，对错误的系安全带的行为要及时纠正。
4、在海上飞行时客舱必须配齐救生设备，起飞前乘务员应该向乘客作紧急撤离和救生设备使用方法的示范（有紧急供养系统的应演示氧气面罩的使用示范），机上必须配备紧急设备使用和撤离程序说明书。
5、鉴于香港启德机场管理部门在救援B-2218过程中表现出的高效、快速、专业和负责的作风，要求国内机场相关部门人员学习有益经验，加强机场应急救援演练。高标准、严要求，无论是灭火还是抢救，都要和国际民航组织的通行标准和要求对齐。
B-2218号机性能数据
乘员：机组3人+载员115人
长度：39.98米
翼展：29.87米
高度：8.61米
空重：37090千克
最大起飞重量：68040千克
发动机：三台斯贝RB.163-25MK512-5W涡轮风扇发动机，单台53千牛。
经济巡航飞行速度：967千米每小时
最大航程：3840千米
