01、患者基本资料

　　姓名：张某某

　　性别：女

　　年龄：51岁

　　文化程度：文盲

　　诊断：精神分裂症

　　护理级别：二级

　　入院时间：20XX.10.30

　　02、不良事件详细经过

　　20xx年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和王某同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王某的口服药发给了22床张某，及时发现，但患者张金凤已经将药服下。主班护士立即通知值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。

　　患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进食馒头一个、汤约300ml。

　　03、护理不良事件等级

　　未造成后果事件，评定为：Ⅲ级

　　事故的发生往往是量的积累结果，再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面上，也无法取代人的素质和责任心。

　　04、原因分析

　　01护理人员因素

　　02护理管理因素

　　03患者自身因素

　　04病区管理因素

　　大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错的问题，更普遍的是，错误的系统、流程、还有导致人们犯错或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。

　　05、相关事件分析

　　护理人员

　　发药护士：

　　1.为两个低年资护士，未按夜间发药规定，让病人在自己房间门口等候服药；

　　2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉；

　　3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不认真，导致发现错误时，患者已经将药物服下。

　　主班护士风险意识不强，未履行好自己主班的职责，人员安排不合理，未安排护士维持发药时病房的秩序。

　　副班护士工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的维持病房秩序;没有有效的监督和帮助发药护士发药。

　　责任护士健康宣教不到位。

　　管理

　　查对制度未落实：未严格执行三查七对制度和给药制度。

　　护理操作流程不合理：发药流程存在安全隐患。

　　培训不到位：专业知识欠缺，药物不熟悉，岗位职责不清楚

　　管理监督不到位：缺乏有效的监督考核机制

　　积极性缺失：工作懈怠，缺乏严谨性

　　01.病区环境

　　工作量大，人员配置不合理；

　　病人催促，环境嘈杂，服药秩序乱。

　　02.病区设施

　　部分地方照明系统相对不足；

　　服药车简陋

　　患者自身

　　自知力缺如

　　文盲，健康宣教困难

　　体弱，听力差，沟通困难

　　05、改进措施

　　01.加强护理管理，严格执行查对制度

　　八项护理核心制度：查对制度：医嘱查对制度；服药、注射和输液查对制度；输血查对制度；无菌物品查对制度；手术安全查对制度；饮食查对制度

　　执行：只说不做，执行力等于零。说了不等于做了，做了不等于做对了，做对了不等于做好做到位了，今天做好做到位了不等于永远做好做到位了。

　　安全：执行到位，杜绝“差不多”

　　防范用药错误

　　潜意识上误区：完成病人给药或者治疗

　　树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度

　　02/完善管理制度，注意重点环节

　　改变服药方式：严格执行给药制度，服药时按照新规定将服药车推到病人房间内，核对好患者信息后再发药。

　　重视细节工作：差错源于细节，从点滴做起，从工作中的小细节做起，杜绝违规行为。

　　制定监督考核制度：严格执行查对制度和给药制度，人人掌握，相互监督，定期考核，对违规行为加大扣分力度。

　　做好高危管理：认真交接班，做好高危时期、高危时间段、高危病人的安全管理。

　　03/加强安全教育，提高风险防范意识

　　对护理人员进行相关培训提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。

　　加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度和操作规程，尤其是核心制度的落实

　　护士要转变护理观念，从被动接受到自觉维护护理安全

　　不断强化医疗法律意识，做到知法、懂法、守法、依法执业、用法律保护自己。

　　04、合理人力调配，提高工作效率

　　05、加强人员培训，提高护理人员的业务素质和技术水平

　　06、加强护患沟通，做好健康宣教，提高护理质量

　　07、加强病区管理，做好基础设施维护，确保病人安全