跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，预防住院患者跌倒是护理质量管理的重要内容，也是评价医院护理质量的一项重要指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
近期，我科发生了一例跌倒不良事件。
案例回顾
患者男性，71岁，入院时跌倒评分为50分，双下肢肌力4级，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为13分（意识障碍）。入院后护士向家属及护工宣教预防跌倒措施。
入院后第三天午间，患者在护工及家属协助下使用框型助行器在走廊活动，活动时护工及家属专注聊天未及时关注患者情况，患者使用助行器自行往前走，手肘撞击助行器滑至地面，护士听到后立即与家属一起扶患者至病床，为其测量生命体征，患者生命体征正常，四肢活动度良好，左侧肘部有一处2cm×2cm擦伤。
护士通知值班医生查看患者并予肘部拍片检查，肘部拍片结果正常提示未见骨折及脱位，通知管床教授及护士长。事件发生后，护士长立即动态追踪此次不良事件，并予以上报。
科室对此次不良事件高度重视，组织讨论，并对此次不良事件发生原因进行整合分析。
案例分析
家属陪护下患者发生跌倒的原因分析：
1.护士预判能力不够，宣教方法单一。
此次事件中护士虽多次向家属及护工宣教预防跌倒措施，但是对认知障碍患者结合情景进行健康宣教的能力不够，未引起家属及护工重视。
2.照护者重视不够，“留而不陪”。
照护者高估患者的活动能力，患者活动时关注度不够。此次事件中家属未陪护患者而是请的专业护工，发生跌倒事件时家属专注于跟护工沟通患者情况未及时发现患者自行活动。
3.对认知障碍患者高风险预判不足
认知障碍是神经外科患者常见症状，认知功能的衰退会产生各种症状，如处理速度、注意力、计划能力、反应力、记忆力、执行功能等特定认知领域障碍，进一步引起平衡功能下降、步行节奏紊乱、步速变慢、步态变异性增强。同时中枢神经系统功能的病变会引起肌力下降，进一步诱发患者跌倒。
改进措施
1.增强宣教
临床护士对认知障碍患者家属/护工宣教时，应评估家属/护工对预防跌倒的认知，采用多样化宣教方式，利用宣教图片及宣教视频，使宣教内容具体化：告知家属/护工如何协助患者日常活动预防跌倒、哪些时间和地点容易发生跌倒、不重视预防而造成的跌倒会对患者产生切身利益相关的影响。
同时增加宣教频次，密切关注患者活动情况，每次患者下床活动都应进行跌倒预防宣教及指导，特别是患者更换陪护者后。
2.家属及护工干预
增加与家属及护工的交流与沟通，了解患者的生活习惯，制定安全的防护计划，采取有效的安全防护措施。2022版世界老年人跌倒预防和管理中指出：为认知障碍老年人制定预防计划时，应考虑照顾者的观点，提高预防干预的依从性。对单独照顾患者的护工，关注其疲劳程度及照护能力，必要时更换护工。
3.完善认知障碍患者跌倒预防措施
（1）药物管理，治疗相关疾病，正确用药
照护者应协助患者按时服药，服药后尽量减少活动，夜间起夜要有照明或选择床边排尿。使用抗精神病药后，未完全清醒时不要下地，须有陪伴。服降压药的患者要注意监测血压变化，服用降糖药或注射胰岛素的患者，应剂量准确，注意血糖监测，观察有无低血糖反应，以防止或减少跌倒的发生。
（2）环境管理
地面防滑、平坦、干燥；卫生间、浴室铺设防滑垫，安装扶手；床的高度以患者坐在床沿脚能够到地为宜，提供稳定性好带扶手的座椅；坐便器高度适宜；室内照明充足，夜间便器最好置于床旁。行走时可采用稳定性好的手杖。
（3）起居管理
合理穿衣，照护者应为患者选择合适尺码衣裤、松紧适宜，避免裤腿过长或过肥，鞋的尺码大小合适，鞋底要防滑。避免老人穿拖鞋行走，以免活动时发生跌倒。照护者应为患者合理安排饮水时间，养成定时大/小便习惯，根据患者活动能力，考虑使用便椅、尿壶、尿垫等辅助工具处理大小便。
（4）运动干预
2022版世界老年人跌倒预防和管理指南中指出对认知障碍患者进行运动干预，包括平衡训练和多组分运动。根据年龄、活动能力和个人兴趣选择适宜的运动，如散步、太极拳、平衡操等。
（5）心理护理
认知障碍患者会出现淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、游荡等精神行为症状，出现这些精神症状，需要照护者机智应对，采取转移注意力、耐心安抚等方式，灵活、个体化安抚患者。
反思与研究前沿
1.重视精准评估
认知功能正常的老年人跌倒与注意力网络中的警觉、执行控制以及执行功能中的更新有关。对于60岁以上的老年人，应将认知功能障碍作为跌倒的风险因素考虑在内，并在常规跌倒风险评估中评估执行功能和注意力。
2.重视认知衰弱
认知衰弱较衰弱具有更高的5年后跌倒风险，对于评估老年人跌倒风险具有重要意义，应重视老年患者的认知衰弱问题。
3. 重视步态紊乱
应重视认知障碍患者步态改善在预防跌倒中的关键作用。
参考文献：
[1]倪秀石,吴方,宋娟,等.老年人认知障碍评估中国专家共识(2022) [J] . 中华老年医学杂志,2022,41(12):1430-1440.
[2]叶明珠,熊健,王乐聪,等.老年认知障碍与跌倒的相关性研究进展[J].中国康复,2020,35(7):383-386.
