常用降压药你都了解，那怎么联合用药你了解吗？
一
常用的降压药
目前临床使用的降压药有6类，分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂，除α受体阻断剂外，其他5类都是一线降压药。
根据药物进入临床的先后顺序，依次为：
1
利尿剂
代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂。此类药物主要通过排钠来降压。
▎优势为：
作用较缓，降压平稳，对高血压合并水肿、心衰患者疗效更满意。
▎劣势为：
降压作用较弱，长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。
2
β-受体阻断剂
代表药物有第二代的美托洛尔、比索洛尔等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压，第三代还有血管扩张作用。
▎优势为：
减慢心率，减少心肌耗氧量，治疗心律失常，可降低心衰的总体死亡率。对以舒张压（低压）高为主的高血压，和焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。
▎劣势为：
心动过缓和房室传导阻滞。
3
钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）
俗称地平类降压药，代表药有第二代的硝苯地平、非洛地平、第三代的苯磺酸氨氯地平等。此类药主要通过阻断钙离子通道，直接扩张血管，降低心肌氧耗量而降压。
▎优势为：
降压作用强、安全，可用于所有的病例，慢性肾衰也可以使用，而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。
▎劣势为：
面色潮红、头痛。脚踝部水肿、牙龈增生、体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。
4
血管紧张素转换酶抑制剂
俗称普利类降压药，代表药贝那普利、福辛普利、其它还有卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。
▎优势为：
降尿蛋、，延缓肾损害（保肾），是肾脏病和糖尿病的优选药物，不影响性功能，对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。
▎劣势为：
干咳，一些人常常因为干咳而停药；血钾升高、血肌酐升高、对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。
5
血管紧张素受体阻断剂
俗称沙坦类降压药，代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。
▎优势为：
具有普利类降压药的所有优势，但没有干咳的副作用。
▎劣势为：
与普利类降压药相似。
二
什么是理想的降压药？
降压效果好：能够有效的控制血压；
具有心血管保护作用：能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症，减少心血管危险因素；
降压平稳：药效维持时间长，降压平稳。每天一次服药，服用方便，易为病人接受和坚持；
安全：不良反应很少，对肝、肾无损害；
使治疗者有良好的生活质量；
价格适宜：疗效／费用比值高；
不影响其他病的治疗：不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。
根据以上原则，5类一线降压药都是比较理想的降压药，尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药，更是降压治疗的“主力军”。
三
怎样选择联合应用？
1
降血压为什么要联合用药？
高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多、精神紧张、交感神经兴奋、肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。
联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。
2
如果选择联合用药？
▎联合用药的原则：
同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。
降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病患者和慢性肾脏患者优选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可优选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症优选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。
欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图（见图）。图：联合治疗药物搭配图
▎理想的联合药物有：
利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。
因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦氢氯噻嗪等。
利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。
利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。
钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。
沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。
钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。
以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。
本文首发：李青科普
本文作者：李青 天津市泰达医院肾病科主任
