病例简介
患儿,男,7岁,突发高热,精神萎靡,嗜睡。发病12 h后厌食,呕吐3次后就诊。患儿自诉头痛,在胸部和背部发现细小皮疹。体检结果提示,患儿明显地表现为麻木状态,面色潮红,病态显著。躯干上发现一些细小的斑点状皮疹。四肢末端温度较低,而且毛细血管回流低于正常。生命体征为脉搏120次/min,呼吸34次/min,体温39 ℃,血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。有轻度颈项强直,但Kernig征阴性。
要解答的疑问
(1)可能的诊断是什么?
(2)对这个患儿应该考虑到哪些严重威胁生命的疾病?
(3)对这样的患儿,颈项强直的临床意义是什么?
(4)患儿的皮疹说明什么?
(5)应该做哪些恰当的一线检查或观察?
(6)危重患儿的典型体征有哪些?
诊断
对于发热和虚弱的患儿,可能的诊断往往是病毒感染,如流感病毒感染或其他传染性疾病。不过,本病案中患儿的症状非常严重,符合严重威胁生命的传染性疾病的典型症状,因此需要紧急的检查和治疗。造成这种威胁生命的疾病主要包括:
(1)败血症,特别是流行性败血症;
(2)脑膜炎,特别是细菌性脑膜炎;
(3)病毒性脑膜脑炎。
由化脓性链球菌感染引起的猩红热是主要考虑的鉴别诊断,这是因为猩红热患儿也发热并有皮疹。颈项强直是脑膜炎的典型表现。不过要注意的是,婴儿的脑膜炎不一定都能从临床上观察的到,往往3岁以上的患儿多出现颈项强直。虽然细小的斑状丘疹可以提示病毒感染(如玫瑰疹或猩红热),但它也是血管炎的表现,而且流行性败血症也会出现出血性皮疹(紫癜)。对于该患儿来说,最主要的检查或观察包括血培养和腰穿,对脑脊髓液和血液进行分析。比较理想的是把患儿收住院,以便进行检查和观察。其他检查包括全血检查、红细胞沉降率、丙种球蛋白及尿镜检和尿培养。
对幼儿危重疾病的识别
病情严重的幼儿往往出现以下症状:
(1)不活泼、卧床不动;
(2)心情不佳;
(3)呼吸频率加快;
(4)呼吸费力;
(5)呼吸有杂音,包括胸壁凹陷、喘息、打呼噜、喘鸣;
(6)心动过速;
(7)眼部凹陷;
(8)身上出现各色斑点、感到寒冷、皮肤苍白;
(9)嗜睡。
对该患儿的治疗
在没有其他证据的情况下,该患儿被诊断为败血症和脑膜炎。后来的血培养分析结果也证实,脑膜炎奈瑟菌阳性。在出现紫癜和休克体征之前,患儿的疾病得到确诊。采取的治疗措施是:立即施行静脉切开术,经静脉给卞青霉素,随后的5 d内持续通过静脉滴注卞青霉素。之后,口服利福平4 d,并严密观察。
本文来源:John, Murtagh, 杨辉(译). John Murtagh全科病案研究(五)——7岁男孩24小时内疲乏 嗜睡 发热 呕吐 皮疹[J]. 中国全科医学, 2008(9):796-796.