你知道乳腺癌的治疗方法有哪些吗？
对于乳腺癌患者来说，手术是不可避免的治疗方式。哪些情况下可以安全保乳？备受争议的激素替代疗法究竟是否会增加乳腺癌患病风险？
Q：乳腺癌治疗方面，最近十年国内国际上有哪些主要的变化和进步？乳腺癌患者的十年生存率情况如何，国内外差别大吗？
孙强：对于手术来说，一方面乳腺癌手术“越做越小”，保乳率越来越高，前哨淋巴结切除活检术也逐渐成为 临床腋窝阴性患者的优先选择；另一方面，乳腺癌患者对外形的要求逐渐升高，乳房再造率稳步增高。
在药物治疗方面，“精准医疗”、“个体化治疗”的理念逐渐深入人心。在充分考虑患者具体临床情况并结合诸如基因检测等尖端手段的情况下，一方面对于高危患者需要做药物治疗的“加法”，比如延长内分泌治疗时间，增加卵巢抑制治疗，强化靶向治疗等；另一方面对于低危患者可以做“减法”，如减少不必要的化疗等。
另外，随着药物研究的深入，针对乳腺癌的新药层出不穷，如 PD-1、PD-L1 抑制剂、CDK4/6 抑制剂、PI3K 抑制剂等。这些新药为晚期患者提供了更多的选择和希望。
Q:近几年关于保乳的话题备受关注，哪些情况下乳腺癌患者才有机会保乳？
孙强;乳腺癌的保乳手术是一个已经讨论多年的话题。保乳手术能够改善乳腺癌患者对于术后美观、心理方面的感受。一般来说，保乳手术需要满足四个原则：（1）患者有强烈的保乳意愿；（2）保证肿瘤切除干净；（3）术后有比较满意的乳房外观；（4）能够接受术后放疗。
在这四个基本原则的指导下，通常比较适合保乳手术的情况是：单发肿瘤（或者多个肿瘤距离较近）、肿瘤不太大、肿瘤距离乳头较远。但这些都不是绝对的。
一方面，如果患者的局部情况不是特别适合保乳，但有强烈的保乳意愿，我们也可以通过改进手术技术尝试保乳；另一方面，我们也可以通过改进技术（如乳晕小切口手术）为患者实现更好的乳房术后外观。
总之，是否能够实行保乳手术需要临床医生仔细评估患者的具体情况，并和患者充分沟通保乳手术的利弊。
Q:近几年备受关注的免疫疗法，在乳腺癌治疗上有相关进展和应用吗？
孙强：免疫疗法在诸如黑色素瘤、肺癌、血液疾病等领域已经取得了明显的效果。
近年来，一系列的临床试验试图在晚期乳腺癌中验证免疫疗法的效果，但结果并不一致。最近几年，有研究表明，PD-1/PD-L1 抑制剂在晚期三阴性乳腺癌的治疗中取得了明显的效果，预示着免疫治疗在乳腺癌治疗领域的光明前景。
目前，国内外针对晚期乳腺癌的免疫治疗药物正在进行大规模的临床试验，积累临床数据和使用经验。我们期待着这些临床研究的结果，希望免疫治疗同样能为晚期乳腺癌患者带来新的选择.
Q:更年期以及围绝经期对于中国女性来说，是不是一个乳腺癌的发病危险期？
孙强:中国女性的乳腺癌年龄分布与西方女性不同，呈现“双高峰”的特点：即 45-55 岁为第 1 个高峰，70岁前后为第 2 个高峰。
而 45-55 岁围绝经期确实是中国女性的发病危险期。但是,目前对于围绝经期女性的乳腺癌风险，有另一个 因素应该被重视：雌激素替代治疗。
对于围绝经期女性，有时会产生“更年期症状”如骨质疏松、 潮热、失眠等，对于部分女性甚至会严重影响生活质量。在这种情况下，服用雌激素替代治疗能够有效缓解上述症状。然而大量研究表明， 雌激素的补充会增高乳腺癌的风险，也会增加卒中等疾病的发生率。
所以对于需要通过雌激素替代来改善围绝经期症状的女性，需要密切进行乳腺检查。但是，目前，对于围绝经期女性的雌激素替代治疗正在被滥用。很多女性并没有更年期症状，而只是为了“更年轻” 而服用雌激素。
而近年来，有更多宣扬雌激素替代的好处，而避而不谈其对乳腺癌的风险。我们在临床工作中发现越来越多的服用雌激素替代治疗的围绝经期女性罹患了乳腺癌。
2019 年 8 月《柳叶刀》杂志刊登了一篇重磅文章将全世界已经发表和尚未发表的激素替代疗法与乳腺癌发病风险相关性流行病学研究证据和随机对照研究证据进行了荟萃分析，得出结论:各种类型的激素治疗都会使乳腺癌发病风险增加，并且这种风险随着治疗时间的延长而持续增加。我们并不反对为了改善更年期症状而使用激素替代治疗，但是我们反对将激素替代治疗滥用，因为这种滥用提高了乳腺癌和卒中等疾病发生率，这实在是弊大于利。
Q:从基因检测层面，中国女性有哪些预防和治疗方面的选择？
孙强:美国影星安吉丽娜 • 朱莉因为检测到 BRCA 基因突变而接受了预防性的乳腺及卵巢切除，这个新闻曾吸引了很多国内女性的目光。从对于乳腺癌的预防角度来说，BRCA1/2 基因的突变是研究得最为深入的基因。
通常认为， BRCA 基因的突变会大幅提高女性乳腺癌和卵巢癌的风险，在这种情况下，国外很多 BRCA 基因突变携带者会选择预防性切除乳腺，从而避免以后乳腺癌的风险。
但是，目前的关于基因和乳腺癌的数据库都是基于西方人群的特点，而国内相关数据库规模有限且不够完善，并不能为指导中国女性的临床抉择提供可靠的证据。
所以，在临床上对于 BRCA 突变携带者到底应预防性切除乳腺还是密切观察仍存争议。
从治疗角度说，国外率先提出的很多“基因组合”，如 Oncotype, Mammaprint， 能预测乳腺癌的复发转移风险，从而指导术后的治疗方案选择。
另一方面，针对某些基因突变目前已经研发出有针对性的新药如：携带 BRCA 基因突变的晚期三阴性乳腺癌对奥拉帕尼较为敏感，携带 PI3K 基因突变的晚期乳腺癌对 Alpelisib 效果较佳。
从这个意义上来说，基因检测的确能够对乳腺癌患者的个体化精准治疗提供指导。但同样的问题是，这些基因检测的临床价值仍基于西方人群的数据，而在国内的广泛应用仍有待中国女性相关数据库的建立和完善。
而且中国各家医疗机构、基因检测机构的水平、方法、标准均不同，限制了基因检测的临床可靠性。所以国内基因检测的规范化还是一个任重道远的过程。
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鸣谢专家：孙强
北京协和医院 乳腺外科主任
主任医师 博士生导师
新媒体编辑 霹雳 版式 迪迪
本文原载于时尚健康
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部分图片来源于网络、全景
