嘉宾简介

　　博士生导师，浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心主任医师，2021年浙江省551工程创新人才。

　　主要从事CAR-T细胞免疫治疗及异基因造血干细胞移植的临床和基础研究。目前主持国家自然科学基金面上项目2项，浙江省重大研究计划和浙江省自然科学基金面上项目各1项。近5年以第一或通讯作者在国际著学术期刊Leukemia、Clinical Cancer Research、Journal of Hematology& Oncology、Molecular Therapy、Blood Cancer Journal、JAMA dermatology、Blood Reviews等发表高水平SCI论文10余篇。

　　中华医学会血液学分会青年委员

　　中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员

　　中国抗癌协会血液肿瘤专委会造血干细胞移植与细胞免疫治疗学组秘书

　　浙江省免疫学会血液学分会青委副主任委员

　　浙江省医学会血液学分会青年委员

　　2022年4月10日，浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心主任医师胡永仙教授在“中国数字化肿瘤诊疗产业高峰论坛”细胞疗法肿瘤治疗专场做了主题为《CAR-T细胞治疗恶性血液病新进展》的报告，本文根据专家报告内容整理，并经专家审核确认。

　　随着技术的不断发展，CAR-T细胞治疗已从临床研究进入到真实世界。针对当前的研究进展与真实世界数据的积累，胡永仙教授从四个方面详细介绍CAR-T细胞疗法的特点与优势，并对该疗法在未来的研究及应用趋势进行了讲述。

　　一、CAR-T细胞治疗B系血液病

　　当前，CD19-CAR-T细胞用于治疗终末期急性B淋巴细胞白血病的两年生存率达到83.3%；治疗恶性淋巴瘤其完全缓解率达到87.5%；治疗多发性骨髓瘤，完全缓解率达到93%，其中有些患者在接受细胞治疗前已处于无药可医的地步。鉴于如此疗效，我们可以明晰的看出CAR-T细胞疗法使患者切实获益，对待CAR-T细胞的疗效我们充满信心与期待。着眼于国外的真实世界数据，CAR-T细胞治疗急性B淋巴细胞，一年整体生存率达到72%，一年无病生存率达到50%。

　　此外，由于白血病细胞不仅存在于骨髓、血液中，同时也会出现在例如皮肤、肝脏、脾脏等脏器中，已证实CD19-CAR-T对于髓外复发具有治疗效果。临床研究显示18例中有16例获得了完全缓解。而对于治疗难治性复发淋巴瘤的效果，Axi-cel与Tisa-cel效果类似，总体生存均可达到50%左右。在治疗难治复发套细胞淋巴瘤时，副反应处于可控状态。在对256名难治复发弥漫大B淋巴瘤患者治疗效果的跟踪随访中，研究者发现总体反应率达到73%，完全缓解率达到53%，疗效好且毒副反应小。中国首个治疗难治复发弥漫大B淋巴瘤的效果：反应率达到77.6%，完全缓解率达到51.7%，真实世界研究与临床研究数据高度吻合。

　　在难治复发弥漫大B淋巴瘤中，作为二线方案，Liso-cel比挽救性化疗+异基因造血干细胞移植有更好的预后。CAR-T细胞疗法有望代替移植的治疗方案。近年来，CAR-T也作为一线治疗高危弥漫大B淋巴瘤的疗法，总体反应率达到89%，且不易复发，并对长期预后友好。ZUMA-12是一项II期、多中心、单臂研究，纳入42例高危LBCL患者，其中40例接受了axi-cell治疗，旨在评估axi-cel的疗效和安全性。针对167位患者的随访中，三年后处于完全缓解状态达到60.4%。对于CAR-T细胞治疗淋巴瘤来说，只要达到完全缓解，后续即不需要干预措施，随访观察即可。但需注意的是乳酸脱氢酶高，三个月时未缓解，病情后续可能会进一步发展。CAR-T细胞具有持久的活性与可控的安全性，对于化疗治疗难治或二线治疗后复发的大B细胞淋巴瘤患者，CAR-T相对于传统方法在风险收益方面具有优势。

　　二、功能增强型CAR-T细胞治疗可减少复发

　　目前研究策略主要集中在改造功能原件，敲除免疫抑制分子、敲除免疫检查点、敲入功能增强信号原件、药物联用增强杀伤功能。

　　利用CRISPR/CAS9 技术实现定点整合CAR-T，将CAR基因通过基因编辑的方式直接插入到PD1基因位点，实现敲除PD1的同时引入CAR基因，且该过程不需要慢病毒载体。在实验动物上的临床前研究表明该种改造具备更好的杀伤效果与疗效。

　　临床研究表明，经过改造后， CAR-T细胞耗竭明显减少，淋巴瘤完全缓解率由50%-提高到87.5%，为目前报道之中的最高缓解率，且无病毒随机整合风险，并发症少。通过单细胞分析进一步表明, CAR-T细胞表面抑制剂性分子与耗竭性分子表达明显下降，提示PD-1敲除后，CAR-T细胞在体内杀伤能力与生存时间增长。此外，CAR-T细胞联合达沙替尼可提高杀伤功能。达沙替尼共培养后，PI3K-AKT通路受到抑制，TCF1和E2A表达量明显上调，促进CAR-T细胞向中央记忆型CAR-T分化。

　　三、新靶点CAR-T细胞治疗T系血液病

　　当前CAR-T细胞治疗B系血液病效果显著，但是靶向T系白血病CAR-T细胞仍存在一些挑战：比如，肿瘤性T细胞污染CAR-T细胞，CAR-T细胞自杀伤和CAR-T细胞治疗后T细胞缺乏等。针对上述挑战，我们可以从研发CAR-非T细胞（如CAR-NK,CAR-Mac等），制备异基因CAR-T细胞；选择合适的T细胞靶点，基因编辑技术敲除T细胞相关分子；研发具有“安全开关的”CAR-T细胞，CAR-T细胞治疗后桥接异基因造血干细胞移植等方面获取解决途径。

　　博仁医院潘静团队利用CD7 CAR-T细胞治疗T系白血病，治疗效果良好，且毒副反应均可控。研究表明供体来源的CD7 CAR-T在患者体内可明显扩增，且生存时间较长。同时CD7 CAR-T治疗后，会产生具有免疫功能的CD7阴性的细胞，避免严重感染发生。

　　我中心研制了靶向T系白血病的通用型CAR-T细胞。在制备该细胞过程中，通过CRISPR/CAS9技术敲除了TCR（抗原受体），HLA-II，有效避免了GVDH（移植物抗宿主疾病）的发生，避免CAR-T细胞自杀现象。同时利用逆转录病毒转导含细胞因子γ链和NK抑制蛋白，有效避免了NK激活引起对CAR-T的排异。经过初步化疗，向患者体内输入CAR-T细胞，临床检测表明CRA/ICANS等毒副反应较小，但是中性粒细胞和血小板减少，82%的病人获得了完全缓解。

　　领域内还存在CD-5 CAR-T，其治疗T细胞淋巴瘤的疗效与CD-7相仿，且毒副作用相似，同时还有一些新靶点，如Anti-CD-21、Anti-CCR9仍处于临床前阶段，但是在体外与小鼠模型中均体现了良好的肿瘤杀伤作用。

　　四、干细胞来源CAR-T免疫细胞治疗进展

　　干细胞来源CAR免疫细胞优势表现在克隆扩增潜力强，多基因操作容易实现，细胞一致性高，具备向多种细胞分化的潜能，单克隆分选、鉴定、表征比较稳定以及细胞库来源稳定。毋庸置疑，干细胞来源CAR免疫细胞是未来的主流发展方向。

　　近年来针对干细胞来源的CAR免疫细胞均取得了良好的研究成效。如Fate公司利用IPS来源的CD19 CAR-NK在体外和小鼠中表现出良好的杀伤活性；脐带血来源的CAR-NK细胞，无神经毒性与GVHD发生，且疗效反应迅速，30天内可见。同时CAR-NK在体内可实现扩增并在体内维持低水平至少12月。

　　浙江大学研发了全球首个IPS来源的CAR-巨噬细胞。IPS诱导的CAR-iMac细胞具有抗原依赖性的吞噬和杀伤肿瘤细胞的功能，及抗原依赖性的向M1巨噬细胞极化的功能。通过流式细胞术检测与转录组分析，发现CAR-iMac具有与原代巨噬细胞相似的表达特征。CAR-iMac以抗原依赖的方式吞噬并裂解肿瘤细胞。后续将会进行进一步的临床研究以探究其安全性，杀伤性，以及与CAR-T细胞联用是否可以增强肿瘤的杀伤功能。

　　未来基因治疗的方向将主要围绕干细胞来源的多基因编辑展开，如在干细胞水平直接插入CAR，通过多个CAR分子实现多靶点的免疫细胞改造；抑制免疫逃逸；增强体内停留时间；增强趋化因子分泌，促进肿瘤靶向作用；所谓 “万事皆可CAR”，我们相信不远的将来，CAR-免疫细胞不仅可以解决血液瘤，还可助力于解决实体瘤，自身免疫病，甚至衰老等相关疾病。