Capt.折野/文

　　国家运输安全委员会（NTSB）成立于1967年，其主要职责是对发生在美国的所有民用航空事故和其他运输方式中发生的重大事故进行独立调查。NTSB独立于美国交通部，也不是交通部任何下属单位的附属机构。同时，NTSB也没有监管权和执法权。

　　为了确保NTSB事故调查的目的仅关注于改善运输安全上，NTSB对事实信息的分析及其可能原因的认定不可以作为证据提交至法院。

　　核心团队

　　NTSB调查团队的核心团队被称为“ Go Team”。Go Team的目标简单明确——在事故现场对事故尽快展开调查，并搜集解决复杂运输安全问题所需的的专业技术。

　　Go Team根据实际情况由华盛顿特区NTSB总部工作人员中的三四名到十多名不等的专家组成，他们按照轮流分配的工作方式，以便对事故现场尽快做出响应。Go Team会根据实际情况选择乘坐商用客机或政府飞机抵达事故现场。这支团队已经在灾难性的航空失事现场工作了超过35年。他们还参与对某些铁路，公路，海洋和管道事故的调查。

　　在“执勤”轮班期间，成员必须保证24小时在线——保证可以通过办公室电话，家中的电话或寻呼机联系到本人。大多数Go Team成员都没有办法事先准备行李，因为没有人知道知道下一次的事故现场是在佛罗里达州还是在阿拉斯加。但是他们却有随身携带的调查工具——精心挑选的扳手，螺丝刀和专业设备。所有人还都会带有手电筒，录音机，照相机以及许多额外的磁带和胶卷。

　　Go Team的直接领导是负责调查的主管（IIC）——具有多年NTSB事故调查经验和行业经验的高级调查员。团队里的每一位调查员都是在事故调查中有明确分工的专员。在航空领域，这些分工及其职责是：

　　运行工作组：事故航班的历史记录和机组人员在事发前多日的执勤情况。

　　结构工作组：为飞机残骸和事故现场建档，包括冲击角的计算，以帮助确定飞机的撞击前航向和姿态。

　　动力装置工作组：检查发动机（和螺旋桨）以及发动机配件。

　　飞机系统工作组：研究飞机的液压，电力，引气和相关系统的组件，以及飞行仪表和飞行操纵系统的组件。

　　空中交通管制工作组：重构事故飞机的空中交通服务，包括获取ATC雷达数据和管制员-飞行员无线电通讯记录。

　　气象工作组：收集来自国家气象局（有时甚至来自当地电视台）的关于事故现场周围的广阔区域内的所有相关气象数据。

　　人为表现工作组：研究人为表现和所有可能与人为错误相关的事前因素，包括疲劳，药物治疗，饮酒，药物，病史，培训，工作量，设备设计和工作环境。

　　幸存因素工作组：整理与冲击力和受伤情况，紧急撤离，社区应急计划和所有消防救援工作有关的文件。

　　在IIC的指导下，NTSB调查团队中的每一位成员都带领着一个与其相关专业领域的工作组。实际上，每个工作组都是整个调查团队下属的一个分委员会。这些工作组的成员由参加调查的“合作团队”的代表们组成（请参阅下一部分-合作团队系统）——FAA、航空公司、飞行员和乘务员员工会、机身和发动机制造商等。飞行员将协助运行工作组；制造商的专家将协助结构，系统和动力装置工作组；通常，在事故现场还会添加成立临时工作组-例如，飞机性能，飞机维护记录和目击者工作组等。飞行数据记录器和座舱语音记录器工作组则在NTSB总部展开工作。

　　 在地面事故调查中，调查团队的规模通常较小，工作小组数量也会相对较少，但团队管理技巧和模式是一样的。机车工程师，信号系统专家和轨道工程师负责铁路事故的工作小组。公路事故中的专家包括卡车或客车机械专家和公路工程师。委员会的气象专家、人为表现专家和幸存因素专家则参与应对各种事故。

　　在事故现场调查阶段，安全委员会本身的五名成员中的至少一位按照要求会每天向媒体公布一次该小组发现的关于该事故的最新的事实信息。职业调查员以主管调查员身份进行调查时，委员会成员则成为事故调查的主要发言人。此外，公共事务官员还会与媒体保持联系，以确保事实信息已发布，避免对事故原因进行无端猜测。

　　在发生重大事故时，运输灾难援助专家还将同团队一起履行1996年《航空灾难家庭援助法》和2008年《铁路乘客灾难家庭援助法》规定的委员会的职责。

　　各个工作组根据实际情况决定在事故现场停留的时间——从几天到几周不等。然后一些人继续后续调查——例如，发动机工作组会到制造商或维护公司的大修机库里进行发动机拆解；仪表工作组会去制造商的工厂；运行工作组会去航空公司的培训基地。之后，他们的工作会在华盛顿的总部继续进行，为以后的分析和起草拟议报告奠定基础，该报告可能会在事故发生后的12到18个月内提交给安全委员会。但是在事故调查过程中，NTSB可以随时发布安全建议。

　　Go Team仅对在美国领土或国际水域发生的事故作出反应。在其他地方，调查人员来自发生事故的当地政府，如果牵涉到美国航司或美国制造的飞机，通常由来自NTSB的 IIC作为“授权代表”协助事故调查。

　　NTSB航空事故调查相关的主要手册和咨询通告：

　　手册和咨询通告中对事故调查有着非常详细的描述，对于了解和学习NTSB如何具体实施事故调查有非常大的帮助。小编已经将其整理成文件夹保存了下来；感兴趣的小伙伴可以在公众号中回复“NTSBmanual”下载查阅。

　　合作团队系统

　　NTSB每年调查约2,000起航空事故和事件，以及其他交通方式（铁路，公路，海洋和管道）中的约500起事故。NTSB在只有约400名员工情况下，可以通过合作团队系统撬动资源来完成这些任务。即NTSB指定其他组织作为事故调查的合作团队。

　　NTSB指定其他组织作为合作团队时，除了根据法律自动指定为合作团队的FAA以外，NTSB完全有权决定指定谁为其合作团队。只有那些能够为调查提供专业知识的组织或公司才能拥有合作团队的身份，并且只有那些能够向NTSB提供所需技术或专业知识的团队人员才被允许从事调查工作；不允许将处于法律或诉讼中的人员分配给调查团队；所有合作团队均向NTSB直接报告。

　　最终，每个调查工作组的负责人需要准备一份事实报告，并要求该组中的每个合作团队验证报告的准确性。最终，事实报告将放在公开档案中。

　　涉及犯罪活动的调查

　　如果怀疑有犯罪活动，其他相关机构将会参加调查。NTSB不调查犯罪活动；过去，一旦确定事故悲剧与犯罪活动有关，FBI便成为联邦调查的主要机构，NTSB会提供所需的任何支持。

　　例如，1987年12月7日，太平洋西南航空公司的一架飞机在加利福尼亚州圣路易斯·奥比斯波坠毁。机上所有43人在Bae-146坠机中丧生。由于坠机前不久飞行机组人员通过无线电传达的信息，联邦调查局与安全委员会的调查平行进行了事故的调查，以确定是否存在犯罪活动。几天之后，获悉该航空公司的一名前雇员持枪登上了飞机，并且在飞机进行巡航飞行时，射击了机组人员，并导致飞机坠毁。当事实证明这一点时，联邦调查局就控制了调查。

　　在911事件中，所有四架客机的坠机事件显然是犯罪行为的结果，司法部接管了调查工作。NTSB提供了所需的技术支持。

　　安全建议

　　安全建议是NTSB职责中最重要的部分。NTSB必须立即指出发现的安全缺陷，因此经常在完成调查之前发布安全建议。安全建议基于调查中的发现，并且指出的缺陷可能与最终确定为事故原因不直接相关。

　　例如，在调查TWA 800航班坠毁的过程中，在确定中央油箱发生爆炸导致飞机解体后，委员会在1996年立即发布了紧急安全建议和其他三项建议——此时距离完成该事故的最终调查还有四年。其目的是消除客机油箱中的爆炸性燃料/空气蒸气。NTSB在1997年发布了关于爆炸物检测的另一项安全建议，并在1998年发布了另外六项安全建议，以改进燃油数量指示系统。当NTSB于2000年发布有关TWA 800事故的最终报告时，又发布了另外四项针对飞机布线系统的安全建议。

　　公开听证会

　　在重大交通事故调查中，NTSB可能举行公开听证会。听证的目的有两个方面：首先，从传讯的证人那里收集证词，以说明NTSB在调查过程中发现的问题；其次，让公众了解事故调查的最新进展。听证会通常在事故发生后的六个月内举行，但可能会因复杂的调查而延迟。

　　剩余调查和最终报告

　　经过几个月的测试和分析之后，NTSB工作人员将着手准备最终报告的草稿。合作团队不参与NTSB调查的分析和报告撰写阶段的工作；但是，他们会被邀请提交他们发现的可能的事故原因调查结果以及推荐的安全建议，这些都会作为公开档案的一部分。然后，NTSB会在华盛顿特区举行的公开委员会会议上审议最终报告。非安全委员会人员，包括合作团队成员和事故相关的家庭成员，在会议期间不能与委员会进行交流。

　　在委员会会议上通过主要报告后，该报告的摘要（包含NTSB的结论，可能的原因和安全建议）将放置在NTSB网站上的“Publication”栏目下；完整的报告通常会在几周后公布在网站上。