导语
穿梭于护理工作这条长廊中发生差错事故，在所难免，当然原因也是多方面的，直到遇到以下这两例护理安全(不良)事件彻底颠覆了我的认知，感觉特别委屈。
案例回顾---烫伤
66床大娘，55岁，生活自理，住院期间一直由老伴陪护，一日下午，正逢医院组织健康大讲堂，大爷去听课，留大娘一人在病房，大娘把热水倒入茶杯，而后把茶杯放在床头桌上，坐在床上后，端水杯时不小心打翻了水杯，热水洒在了右侧胳膊与大腿，当时大娘认为是自己的原因觉得很不好意思，加之认为也不太严重就自己去卫生间用冷水处理了一下，10分钟后小李去病房时同病房的病友告诉了护士，由于处理不当，只是用冷水冲了一下，结果右手前臂及右大腿内侧已经起了水泡，通知医生立即给予了处理。
案例回顾（二）跌倒
中午12:23分时，36床大娘，58岁，在路过护士站时，没有任何症状突然跌倒，值班护士看到之后，立马跑过去，询问患者，有无其他不适？大娘说没事，就是不小心摔倒了，然后把大娘搀扶起来，告知值班医，随之对大娘进行初检查，还好问题不大，只是闪了一下腰，事后查看事发地点，也并无水渍等其它致滑因素。
当事件发生后，护士长虽然没有责备我，但让我进行了书面的不良事件上报，我觉得真的是不可思议，患者不小心烧伤，无缘无故的摔倒，是患者自己不小心而为之，跟我有什么关系，我反而要进行写不良事件分析，我太冤了，只是因为我是他的责任护士吗？后来在护士长的耐心劝说下，在科室共同学习《护理安全管理制度》后，我才明白原来自己并不冤啊！护士长的做法也不是空穴来风，通过学习我知道了他们都属于安全管理事件，安全管理事件包括患者不假外出、走失、约束不良；咬破体温表；管道滑脱、导管断裂或擅自拔管；坠床、跌倒；烫伤、烧伤；自杀、自残；失窃；火灾；检查或运送中或运送后病情突变或出现意外等。
如果在工作中，与患者加强宣教，加强巡视，做到有效沟通，会不会对于类似情况就会避免呢？那么面对类似事件的发生，在以后的护理工作中我们该如何避免呢？
①组织科室人员共同学习《护理安全管理制度》，避免不良事件的发生；
②加强对患者及家属重点宣教；
③护理人员法律意识淡薄，学习相关的法律知识，避免不必要的医疗纠纷；
④对于高危人群，给予相应的防护措施。
⑤加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
关于护理安全的防护措施：
①保持病区地面清洁干燥，告知患者卫生间、走廊、开水间防滑措施；
②患者活动时，专人陪护；
③特殊、危重病人尽量安排离护士站较近的病房；
④加强对患者夜间的巡视；
⑤对于有管路的患者，悬挂管路标识，并告知患者及家属，管路脱落的危害性；
⑥悬挂跌倒警示标识和《防跌倒/坠床安全措施》，签署《预防患者跌倒/坠床告知书》；
⑦如厕时如遇紧急情况学会使用卫生间配置的报警器；
⑧患者若在卫生间被反锁，如何自救；
⑨患者在住院期间穿宽松、舒适衣物、防滑拖鞋。
知识链接:
一、护理安全（不良）事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理安全（不良）事件的分类
根据我国目前的研究现状，按表象特征对护理不良事件进行分类如下：
1.规章制度落实事件 身份识别错误；手术部位识别错误；特殊药品管理差错、药品交接错误；无菌物品过期或污染；医嘱处理/执行错误；治疗延误。
2.不良治疗事件给药错误；输液反应（发热反应、循环负荷过重反应、静脉炎、空气栓塞）；药物外渗；药物渗出；输血反应（发热反应、过敏反应、溶血反应）；输血错误；标本采集错误；医疗感染暴发；体内遗留手术器械；标本保存不当；不良辅助诊断等。
3.安全管理事件 患者不假外出、走失、约束不良；咬破体温表；管道滑脱、导管断裂或擅自拔管；坠床、跌倒；烫伤、烧伤；自杀、自残；失窃；火灾；检查或运送中或运送后病情突变或出现意外等。
4.饮食、皮肤护理不良事件 误吸、窒息、咽入异物；院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤等。
5.职业暴露事件 针刺伤、割伤、体液喷溅等。
6.护患沟通事件 护患争吵；护患纠纷；身体攻击；打架；暴力行为等。
7.供应室、一次性医疗用品事件 消毒物品不合格、热源试验阳性、器械包标识与物品不符、后期处理不达标、漏消器械包影响科室运转等。
8.公共设施事件 医院建筑毁损；病房设备设施故障；蓄意破坏公用物品；有害物质泄漏等。
9.医疗器械、物资管理事件 医疗材料故障、仪器故障、器械故障、仪器后期处理不合格、仪器丢失、器械不符合无菌要求；患者丢失财物、医疗护理文件丢失、等。
10.其他事件 非以上所列内容
参考：
1唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,20XK,26:1220
[2]林琳范文霞李斌，住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,20×,18:215
[3]何洁文护理行为中的安全问题与对策[J].基层医学论坛20X,18:2405
