导语
这事必须搞定！
很多时候会听到医生吐槽护士报告病情表达不清，如：
“XX医生，XX床不舒服，让你去看一下”
“XX医生，XX床头痛，胸痛”
“XX医生，XX床血压高……”
患者怎么说，护士就怎么反馈，对患者情况一问三不知，没有对病情的观察和分析……”
护士是患者病情观察的前线"哨兵"，病人可以因护士的积极思考、及时而妥善地处置措施而免于不良临床结局，如何更好地促进护士专业性发展？
01
案例回顾
13:20，骨科病房，主班护士在为病人发放体温计测量体温，至26床病人处，家属告诉主班护士："头痛，还呕吐了一次。"
26床病人为女性，49岁，车祸后踝关节骨折，昨日夜班新入。
"头痛？呕吐？不会是颅内压增高吧？"此念头一闪，主班护士便想，还是早点通知医生吧。
出了病房门，正巧碰到了从另一病房走出来的王医生，主班护士便汇报道："王医生，26床病人头痛，呕吐了一次，您过来看看吧！"说完，继续忙着手头体温计的发放测量。
再到病房收体温计的时候，主班护士还特意询问了病人家属："医生来看过病人了吧？"家属满意地点点头："看过了。"
等到主班护士忙完了手头的工作，看到同事处理了26床病人新开的医嘱：头颅CT检查、甲氧氯普胺10mg肌肉注射。
至16:00时，家属突然跑到护士站说："护士，我们的病人迷迷糊糊的，叫不醒了！"
护士立即通知了医生，并迅速到床前查看病人，给予吸氧、心电监护、建立静脉通路。
查体：病人昏迷状态，意识丧失，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径5mm，心率60次/分，血压161/101mmHg，复测升高至201/125mmHg，小便失禁。
急通知神经外科医生会诊，追查头颅CT报告结果：颅内出血！给予甘露醇降颅压、合血、术前准备，入手术室开颅手术，并在术后转往ICU继续治疗。
几天后病人生命体征平稳，从ICU病房转出至神经外科治疗，目前仍呈深昏迷状态。
02
案例分析
正常情况下，颅腔内压力均匀，病人车祸头部受到撞击后，可能短时间内CT检查脑组织未见损伤，但入院平卧、放松后，受撞击的动脉破裂、出血，病人发生脑疝。该案例中患者即为此种情况。
家属将患者病情变化主动告知护士，后者却未引起足够重视，分析其存在的问题，如下：
接收到患者家属的信息，护士没有从专业角度进行深入思考，而是做了病人与医生之间的原声传话筒。
主诉头痛的病人，且有车祸伤史，护士没有及早查看瞳孔、测量血压。
病人有头部外伤史，但入院前头颅CT检查结果未见异常，医护人员主观上先入为主，未加重视。
对于临床护士来说病情观察，对病情进行评估十分重要。
准确对病情评估应做到以下几点：
1、仔细听患者主诉，通过和患者交谈，视触叩听评估患者，常主动巡视病房，重点对象重点观察。对所管患者病情有一定了解，掌握异常化验结果及重点观察项目和护理措施。
2、通过仪器设备等辅助工具观察，如：监护仪、血糖仪。
3、通过交接班、阅读病例、各种检查报告、会诊记录、手术记录获取病情变化的信息。
4、与家属沟通了解病情变化的发生的原因、经过及心理变化。
其次，了解病情观察内容：
病情观察内容包括患者生命体征、意识状态、瞳孔、一般情况、治疗后反应观察、心理反应等。护士应眼观六路，耳听八方。注意病情变化或好转的征象，并作出量或质的比较。
例如心衰患者从平卧位到半卧位，说明了什么？是否发生了病情变化，判断其危重程度。
03
什么是SBAR模式标准化沟通？
SBAR医护沟通模式
SBAR交流模式是一种以证据为基础、标准的沟通方式，可使医护人员准确、快速传递患者信息，减少错误的发生。S-Situation患者状态、B-Background背景、A-Assessment评估、R-Recommendation建议。
在联系医生之前，护士先应获得患者这些信息：姓名、住院号、年龄、诊断、现用药、过敏史、生命体征、异常化验结果。
S-Situation患者状态：
发生了什么？准确描述问题。
“我是值班护士，向你汇报XX床患者的病情，他发生了XX，我刚查看了患者信息，其中变化的是XX……
B-Background背景：
与患者病情变化相关信息，如：
神经系统：意识状态、瞳孔；
循环系统：BP、心率、心律、疼痛部位、持续时间；
呼吸系统：呼吸频率，氧合指数、呼吸音；
胃肠道系统：患者是否有恶心、恶吐腹部体征；
泌尿系统：出入量、尿量、液体平衡；
化验：化验阳性结果；
药物：正在输入的液体和滴速。
A-Assessment评估：
我考虑患者的问题是XX，此问题是与神经/循环/呼吸/胃肠道/泌尿系统有关，我不知道此患者问题在哪里，但他情况在变差，我们需要采取一些措施，综合我的判断，指出患者存在的问题是普通的、严重的、致命的。
R-Recommendation建议：
我建议你能立即来查看患者/立刻与患者家属沟通病情/向上一级医生汇报。你希望我立刻做哪些化验或检查？多久测一次生命体征？在你到达前你还希望我做什么？
