中心静脉导管冲管及封管专家共识2022版-（个人总结）|血栓

　　中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是指经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入，且尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。CVC 为急诊、危重症及手术患者提供了血管通路，被广泛应用于静脉治疗、补液、血流动力学监测、肠外营养治疗等目的。然而，如果 CVC 维护不当，那么会发生导管相关性血流感染、导管堵塞等 CVC 相关并发症。其中，导管堵塞是较为常见的并发症，发生率为 25% ～ 38%。一旦发生导管堵塞，则需要进行导管内溶栓甚至拔管或重新置管，不仅会导致治疗中断、增加患者住院时间和医疗费用，还会影响患者预后，甚至增加病死率。

　　为避免非计划性拔管，在进行 CVC 维护时，除严格遵循无菌原则、按照操作规范操作以外，还应进行有效的冲管及封管。冲管及封管是延长导管使用时间、减少并发症的关键环节。

　　导管血栓堵塞的危险因素有哪些？

　　CVC 堵塞分为部分堵管和完全堵管，其中部分堵管指导管虽不通畅但可完成导管冲管或输注药物、仅无法回抽血液；完全堵管指经导管既无法冲管或输注药物、也无法回抽血液。

　　导致 CVC 堵塞的原因包括血栓性、机械性或非血栓性（药物性）因素，其中血栓性因素是常见原因，与血管内皮损伤、血流瘀滞和血液高凝状态有关 [10]。CVC 相关性血栓指由上述多种因素导致 CVC 管腔内或顶端、导管周围或中心静脉血管壁、右心房壁等部位形成血栓，致使导管部分堵塞或完全堵塞。其中血液高凝状态，如患者存在恶性肿瘤、近期外科手术、外伤、骨折、心功能衰竭、肥胖、高龄等，可导致血液黏稠度增高及血流速度减慢，使 CVC 血栓堵塞的发生概率进一步提高。

　　CVC 相关性血流感染 (catheter-related bloodstream infection，CRBSI）是 CVC 相关性血栓的危险因素之一。随着 CVC 留置时间延长，因不恰当操作导致 CRBSI 风险增加；与单腔导管相比，多腔导管在使用过程中更换接头所衔接的管路频率较高，因而增加 CRBSI 的机会；相对于颈内静脉和锁骨下静脉，股静脉置管可使 CRBSI 发生风险增加 2.44 倍。因此，导管留置时间、是否多腔导管、是否股静脉置管均是导致 CRBSI 进而诱发 CVC 堵塞的危险因素。

　　目前临床上主要使用硅胶、聚氨酯、聚乙烯材料为材质的导管，其中聚乙烯可能释放促凝物质。聚氨酯导管相对较硬，在置管时或置管后患者活动时均可能导致静脉内膜和静脉瓣机械性损伤；与硅胶材质相比，聚氨酯导管发生导管堵塞、CRBSI、导管相关性血栓等的机率更高。

　　推荐意见 1: 应关注导管血栓堵塞的危险因素，包括血液的高凝状态、导管的留置时长、是否多腔导管、是否股静脉置管、导管材质、冲管液或封管液的成分以及冲管频率。

　　什么时候需要进行冲管、封管？

　　充分冲管和有效封管是预防 CVC 堵塞的重要手段。在输液或输血前后对 CVC 进行及时有效地冲管、封管，不仅可同时评估导管的功能，还可将附着在管腔内的药液、血液冲入血管内，进而减少导管内壁的粗糙点、消除微血栓形成的基座，从而降低导管堵塞的风险。

　　临床上通常采用对血管刺激性小、无不良反应且不受病种限制的生理盐水作为冲管液，同时借以评估导管的通畅性。另外，如果患者输注的药物与生理盐水存在配伍禁忌，那么可在使用 5% 葡萄糖注射液冲洗导管后再使用生理盐水封管。

　　推荐意见 2: CVC 置管后，在输液或输血前后，需要进行及时有效地冲管、封管。

　　推荐意见 3: 在输注高渗药、中成药制剂、化疗药物、血管活性药以及抗生素等血管刺激性药物后，宜进行冲管。

　　推荐意见 4: 推荐使用生理盐水进行冲管；若患者输注的药物与生理盐水存在配伍禁忌，则应首先使用5% 葡萄糖注射液冲管，随后再使用生理盐水封管。

　　临床常用的封管液有哪些？如何使用？

　　临床上可作为 CVC 封管液的主要有生理盐水、肝素盐水、抗生素、尿激酶、枸橼酸钠及乙醇等，但需根据临床具体情况合理选择。

　　何时选择生理盐水作为封管液？

　　生理盐水、肝素盐水是临床上广泛应用的封管液。因肝素可能导致全身抗凝，所以国内外用作封管液的普通肝素盐水的浓度多为 1~10 U/mL，低分子肝素盐水的浓度多为 1 000~1 250 U/mL[。新生儿尤其早产儿的凝血功能尚未成熟，因此对其使用的普通肝素盐水封管液的浓度多为 1 U/mL。

　　推荐意见 5: 推荐使用生理盐水进行封管，不推荐常规使用含抗凝药物的封管液用以预防 CVC 相关性血栓堵塞。

　　何时选择肝素盐水作为封管液？

　　对于存在恶性肿瘤、需要制动、易栓症、近期外科手术、创伤、高龄、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或脑梗死、急性感染、肥胖等可导致血液高凝状态的患者，其发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险增加。因肝素具有抗凝作用，对血液高凝状态的患者应用肝素盐水进行封管，在一定程度上可以阻止 CVC 内血液反流后血细胞的凝集，有利于保持导管的通畅性。对于严重高凝状态的患者，可适当加大肝素盐水中的肝素浓度直至达到原液浓度以用于封管。

　　在应用肝素盐水封管前应使用生理盐水冲管，一方面可减少 CVC 内残留血液进而减少血栓和细菌感染发生，另一方面可避免因采用肝素盐水冲管导致肝素进入血管内。同时，在下次使用 CVC 前，为避免 CVC 中的肝素盐水封管液进入血液循环，应首先抽出封管液。

　　推荐意见 6: 对于血液高凝状态的患者，建议先使用生理盐水冲管，再使用肝素盐水封管；对于严重高凝状态的患者可适当增加肝素浓度直至原液浓度以进行封管；应用肝素盐水封管时需要密切关注患者的凝血情况。

　　推荐意见 7: 针对采用肝素盐水封管者，在下次使用 CVC 前应抽出封管液。

　　何时应用含抗生素封管液？

　　含抗生素封管液多指含有高于 100 ～ 1 000 倍最低有效抑菌浓度的抗生素的封管液。抗生素需与抗凝剂共同用于封管，一方面可预防导管感染，另一方面可防止导管堵塞、血栓形成。在选择抗生素和抗凝剂时需注意配伍禁忌，与肝素无配伍禁忌且能长时间保持活性的常用抗生素包括头孢唑林、头孢他啶、万古霉素等，其中常用头孢类抗生素可与肝素共同用于封管。

　　推荐意见 8: 抗生素需与抗凝剂联合用于封管，但应注意配伍禁忌。连续长时间使用含抗生素封管液进行封管，导管内的抗生素难免进入血液循环，进而可能加快诱导细菌耐药，且较高的药物浓度也会损伤血管内皮细胞，因此在 CVC 维护中，不推荐常规使用含抗生素封管液预防 CRBSI。

　　推荐意见 9: 不推荐常规使用含抗生素封管液预防 CRBSI。

　　推荐意见 10: 对于长期使用 CVC、有多次 CRBSI 病史的高感染风险患者，可预防性使用含抗生素的肝素封管液。

　　推荐意见 11: 对于已出现 CRBSI 的患者，如无法使用其他静脉通路，则可根据病原学证据选用敏感抗生素进行封管。

　　推荐意见 12: 下次使用或维护 CVC 时，应将管腔内含抗生素的封管液抽出。

　　如何应用含尿激酶封管液？

　　尿激酶能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，激活纤溶酶原成为纤溶酶，发挥促纤溶作用。发生 CVC 相关性血栓时，首先选择拔除该 CVC，在极特殊情况下，如高凝状态无法纠正，可采用浓度为 5000~20 000 U/mL 的含尿激酶封管液进行封管，并需关注纤维蛋白原浓度。

　　推荐意见 13: 发生 CVC 相关性血栓时，可采用含尿激酶封管液进行封管。

　　虽然尿激酶可溶解纤维蛋白原并减少血栓的继续形成，且可与肝素联合作为封管液以保持导管通畅，但关于采用含尿激酶封管液用于预防 CVC 相关性血栓时尿激酶的适宜浓度及封管方法尚无标准，且缺乏疗效及安全性研究，因此不推荐常规使用。

　　推荐意见 14: 不推荐常规使用含尿激酶封管液预防 CVC 相关性血栓堵塞。

　　是否可使用枸橼酸钠封管液或乙醇封管液？

　　枸橼酸钠作为封管液用于 CVC 封管，其出血并发症发生率并不高于肝素盐水封管液，同时具有一定的抗菌效果。不同浓度枸橼酸钠的抗菌活性不同，浓度＜ 2% 时无抗菌活性，浓度为 2.2%~15% 时具有抗革兰氏阳性菌活性，浓度＞ 30% 时具有广谱抗菌活性（包括真菌）。然而，虽然枸橼酸钠的浓度越高，其抗菌能力越强，但是高浓度的枸橼酸钠可能导致低钙血症、心律不齐甚至心搏骤停等不良反应，因此其安全性有待进一步验证。目前临床常采用的枸橼酸钠封管液浓度为 4%。

　　高浓度乙醇可致蛋白变性进而具有广泛杀菌作用，长期使用不产生细菌耐药，且具备一定抗凝作用，因此可被用作预防或治疗 CRBSI 的封管液。

　　有效进行冲管及封管

　　如何有效地冲管、封管？

　　输液结束后，进行脉冲式冲管及正压封管可有效预防导管堵塞。脉冲式冲管，即采用“推 - 停 - 推”的方法冲管，与持续推注式冲管相比，脉冲式冲管可在导管内形成小漩涡，有助于将附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。由于采用 10mL以下容量的注射器进行脉冲式冲管所产生的压力可致导管破裂，因此严禁使用 10 mL 以下容量的注射器进行脉冲式冲管。建议使用 10 mL 及以上容量的注射器进行脉冲式冲管。见图 1。

　　进行封管时，在封管液剩余 0.5~1 mL 时采用一边推注一边撤针的方式继续封管，即正压封管，可使 CVC 内保持正压进而防止血液反流，从而避免管腔血流不畅或导管堵塞。

　　推荐意见 15: 建议使用 10 mL 及以上容量的注射器对 CVC 进行脉冲式冲管及正压封管。

　　预充式导管冲洗器是无针化、预充生理盐水的导管冲洗装置。作为一次性耗材，可避免手工配置过程中的污染，同时活塞缩止环防回血设计可避免导管腔内回血，所以应用预充式导管冲洗器进行冲管、封管有助于降低 CRBSI 的发生、减少导管堵塞。

　　推荐意见 16: 可使用预充式导管冲洗器进行 CVC 冲管、封管。

　　若患者留置的 CVC 有多个管腔时，即使仅使用了一个管腔，但是在使用后也需要对每个管腔进行冲管、封管，以防止导管堵塞。对于双腔或多腔导管，宜单手同时对多个管腔同时进行冲管及封管，以防因仅对单侧管腔冲管而导致其他管腔回血。

　　推荐意见 17: 对于双腔或多腔导管，每个管腔均需进行冲管、封管，且需单手同时冲管、封管

　　如何确定封管液的用量以及冲管、封管频次？

　　推荐意见 18: 冲管液的剂量应不低于导管及其附加装置管腔总容积的 2 倍。

　　推荐意见 19: 封管液的剂量应为导管及其附加装置管腔总容积的 1.2 倍。

　　当前临床操作中多每隔 8 h 进行一次 CVC 冲管，尤其针对肿瘤患者及输注化疗药物期间；对血液高凝状态的患者，可缩短冲管间隔、增加冲管频率，每 6 h 或 4 h 冲管一次。另外，经 CVC 副腔持续输注血管活性药物时，冲管操作可能导致管腔内药物一次性大量进入患者血管内，因此针对持续输注血管活性药物的副腔不可冲管。