《“健康中国2030”规划纲要》中指出全民健康是建设健康中国的根本目的，立足全人群和全生命周期两个着力点。要覆盖全生命周期，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。

　　项目介绍

　　儿童慢性病的患病率和发病率在逐渐上升，慢性病低龄化日益显著，已成为全球广泛关注的公共卫生问题之一，其预后与患者出院后是否能继续接受有效的疾病管理密切相关。小儿综合内科慢病儿童种类繁多，管理难度大。结合科室的专科服务特色，注重人文关怀，积极开展“慢病儿童全生命周期的健康管理”一科一品优质护理服务，通过实施护理理念，我们不仅关注患儿的身体健康，更重视患儿的心理需求，确保患儿及家庭在全过程中感受到家的温暖和专业。

　　项目目标

　　1、提升病人信任度和满意度，防止慢病儿童失访。

　　2、利用“互联网+”、儿童保健、社区健康科普、家庭访视、线上问诊等方式，开展慢病儿童多元化延续性护理，提高慢病患儿随访依从性和自我管理能力，确保患儿出院后得到充分治疗及护理。

　　3、护理专业分组，设置专病门诊护士，专病落实到人，随同专科医生查房、出院访视、门诊等，丰富护士专科知识、提升专业能力，提高护士职业价值感及认同感，充分发挥经验丰富的高年资专业护士的专业能力，防止职业倦怠。

　　方案设定

　　1、团队组建

　　团队由科室主任 、主管医生、护士长、责任护士、专病护士、医护一体化门诊护士、健康管理师、心理咨询师、营养管理师组成。

　　2、管理模式

　　2.1初诊期：慢病儿童管理团队评估、建档、专业治疗。

　　2.2住院期：专病护士“一病一品”专科护理指导。

　　2.3居家期：团队评估并指导患儿病情及家属居家照护能力。

　　2.4过渡期：慢病儿童过渡期服务准备。

　　2.5安宁期：慢病儿童安宁疗护。

　　实施策略

　　1.慢病儿童过渡期服务准备：助力慢病儿童顺利过渡至成人期医疗和生活。

　　1.1教育支持：传授慢病儿童和家庭自我管理知识和技能；提供慢病儿童至成人过渡期准备服务和支持内容。

　　1.2心理支持：慢病儿童心理问题的自我筛查和家庭干预策略；过渡期间可能面临的心理危机和应用。

　　1.3辅助工具：慢病儿童和家庭开展自我管理的辅助工具；普适性和专科性过渡期准备清单和评估工具。

　　1.4设定慢病儿童过渡期准备服务管理流程。

　　2.设立“专病护士”，与医生联合查房；巡视及交接班一对一指导；慢病患儿登记及随访管理。

　　3.护士“二线班”赋能病区质量与安全：岗位胜任能力评估，从护士的身心健康、应变能力、沟通能力、知识技能多个维度选出14名护士参与二线护士值班。从细节解决患儿及家庭的困难。

　　4.多元化健康宣教：患教会、彩色宣传手册、草料二维码、护士自制视频病房滚动播放。

　　5.儿童安宁疗护开展：外出学习并进行科内培训；循证及PDCA项目选题、申报、实施；设立“安心病房”；为慢病患儿举办生日会；联合红十字会为慢病家庭提供经济援助。

　　效果评价

　　1.完善建档1000余人次，制定了慢病儿童过渡期准备服务流程，儿童安宁疗护实施流程。

　　2.成功开展家庭访视患儿一次。

　　3.在多个专业开展“医护联合查房”。

　　4.建立了13个儿童专病管理群。

　　5.儿童安宁疗护入组8例。

　　6.专科护士成功实施个案管理10例，深受患儿家庭好评。

　　结束语

　　展望未来，“慢病儿童全生命周期的健康管理”一科一品活动将继续深化，通过不断创新服务模式、优化护理流程、加强人文关怀，进一步提升护理质量和患儿及家庭的满意度。