春节前，67岁的刘付强（化名）曾到广州某三甲医院复查，自述血压特别高，控制不住。
刘付强患高血压20余年，近两年血压一直维持在180mmHg左右，偶尔会飙到200mmHg。去年，刘付强又患上了高血压性肾脏病、慢性肾衰。
医生给他开了联合药物降压治疗，兼顾保肾。用药几天后刘付强血压降至140/90mmHg以下，好转出院。
由于疫情爆发，药吃完后刘付强没有回到医院开，而是托人买，将“沙坦”换成了“硝苯地平”。没过多久，他的血压开始回升达160~180mmHg，直到疫情缓和，他才到医院复诊。
医生表示，刘付强的原发性高血压和肾病“纠缠”在一起，互相影响，很难控制，一般需要联合使用3种以上药物才能稳住。这次的血压升高，就是用药不合理导致的。
现在高血压患者越来越多，降压药也是琳琅满目，很多高血压患者都喜欢自己到医院购买降压药服用，那么，目前的一线降压药主要有哪些呢？
目前的5类一线降压药
利尿剂：针对钠摄入过多、钠敏感性高血压患者，常见的有氢氯噻嗪片和噻嗪样利尿剂吲达帕胺片等。
普利类降压药和沙坦类降压药：对交感神经系统兴奋有控制作用。普利类降压药主要有贝那普利、卡托普利等；沙坦类降压药有氯沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等。普利类降压药和沙坦类降压药有升高血钾的潜在副作用。
钙拮抗剂：可以直接扩张血管，主要有苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片等；钙拮抗剂降压药的缺点是有脚踝部等末端水肿的副作用。
β受体阻断剂：针对交感神经系统兴奋，常见的有美托洛尔、比索洛尔等。
为什么要联合使用降压药？
根据最新的《中国老年高血压管理指南 2019》，进一步确认了五大类降压药不论是单独使用还是跟其他药物联合使用，都适合用于高血压的早期治疗和维持治疗。
一个纳入42项研究的分析发现，跟单药剂量加倍相比较，联合使用两种不同机制的药物降压疗效显著增加，疗效是单药剂量加倍的五倍。因此，对于中高危的高血压患者来说，联合使用降压药疗效更显著。
同时，《2019 ESC/ESH高血压管理指南》中指出，联合用药不仅能快速看到降压效果，而且作用机制不同的降压药物联合使用还可能抵消不良反应，降低高血压并发症的风险。
高血压经典联合用药方案
方案一：吲达帕胺+马来酸依那普利
依那普利降压药是血管紧张素转换酶抑制剂，有扩张血管的作用，常见的副作用是干咳，少见有高血钾、血管性水肿，孕妇、双侧肾动脉狭窄者和高血钾患者禁用。吲达帕胺是利尿剂，主要是通过排钠来诱导动脉壁产生扩张血管物质，主要副作用是血钠、降低血钾等。
吲达帕胺与依那普利联合使用可减弱血管神经性水肿和高血钾的副作用，还能增强降压效果。不过利尿剂痛风患者禁用，高血脂患者和糖尿病患者慎用。
方案二：吲达帕胺+苯磺酸氨氯地平
苯磺酸氨氯地平是长效非二氢毗啶类降压药，可以长期用来治疗高血压。而利尿剂可以减轻水肿，因此两者联合用可以减少副作用、增强降压效果，适合老年人收缩期高血压患者。但是孕妇禁用。
方案三：倍他乐克+马来酸依那普利
倍他乐克通过减弱心肌收缩力、减慢心率和降低心排血量来达到降压作用。跟依那普利联合适合高血压合并心肌梗塞患者，倍他乐克可以防止心肌梗塞扩大范围，依那普利有利于降低心力衰竭的发生。
方案四：马来酸依那普利+硝苯地平或苯磺酸氨氯地平或非洛地平
依那普利和硝苯地平或氨氯地平联合适合高血压合并糖尿病患者，依那普利具有保护肾脏的作用。
不过需要注意的是，高血压患者在服用降压药是都要从小剂量开始，然后根据降压情况慢慢增加剂量，如果一种降压药降压不理想，可以经医生评估后换另一种降压药或联合用小剂量的另一类药，而不是擅自停药或换药。
高血压的用药原则
·从小剂量开始
大多数高血压患者需要终生服用降压药，小剂量服药可以减少不良反应和观察疗效，如果效果不理想再增加剂量，要注意避免血压下降太快，达到治疗效果后服用相对小而有效的维持量来减少副作用。
·优选长效制剂
尽量服用每天1次具有24小时缓慢降压作用的长效降压药，可以有效控制全天的血压，还能有效地预防卒中、猝死和心肌梗死等事件。
·合理联合用药
约有 70％的高血压患者需要联合服用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能达到降压目标。联合用药还能互相抵消或减轻不良反应。
·坚持个体治疗
医生应根据患者的具体情况来制定降压方案。一般患者在能耐受的情况下，逐步将血压控制到国际公认的140/90 mmHg以下即是达标，其他患者应该视情况逐步降压到安全水平。
总之，高血压患者应该在医生的建议下服药，必要时要选择联合用药。要牢记的是，自我服药管理，是控制血压的关键。
参考资料：
1.高血压联合用药[J].《上海医药》(18期):26-26.
2.巩效波.常用降压药物的种类和优缺点[J].解放军健康,2010(3):28.
3.郭辉.浅谈高血压用药原则[J].当代医学,2010(09):147.
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