2018年5月，四川广元某医院心血管内科。

　　“医生，我爸到底是怎么了，快帮忙看看！”一位中年妇女搀扶着一位老人走进诊室，老人面色苍白，呼吸略显急促。

　　“坐下说。”

　　经了解得知，老人姓陈，77岁，六年前被诊断为高血压3级，一直在服降压药，但没有经常量血压。

　　一年前，陈大爷便不时出现呼吸困难症状，走路走久了或者爬楼梯都不能完成，伴心悸、胸痛、胸部压榨感及濒死感。

　　在广元市中心医院经冠脉造影显示：左冠状动脉主干末段管壁不规则，前降支开口处及近端次全闭，其余各段及分支未见明显狭窄，可见到有关的侧支循环。右冠状动脉近端闭塞。

　　最终陈大爷被诊断为“冠心病，陈旧型心肌梗死，高血压3级(很高危)”，予以药物治疗后好转出院。

　　一年间，陈大爷病情反复发作，但没有再来医院。

　　6天前，陈大爷受凉后劳力性呼吸困难加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐位后可稍缓解。

　　就诊当天，陈大爷走一小段路之后呼吸困难明显加重，伴心悸、胸闷等，刚好被来探望的女儿看见，于是紧急送医。

　　进行冠脉造影等检查后，检查结果与一年前一致：冠心病，陈旧型心肌梗死，高血压3级（很高危）。

　　多位专家在共同会诊后，制定了陈大爷的治疗方案。

　　1.患者低密度脂蛋白4.45mmol/L，考虑阿托伐他汀效果不佳，可酌情将抗血脂药物更换为瑞舒伐他汀；

　　2.改善心肌缺血：短效的硝酸酯类抗心绞痛药物，硝酸异山梨醇酯；患者稍走路活动即犯心绞痛，可建议出门前含服一片硝酸异山梨醇酯；

　　3. 患者心率70+次/分左右，建议使用β受体阻滞剂，将心率控制在60次/分；

　　4. 患者射血分数低，可口服地高辛半片qd；

　　5. 患者血色素98g/L，需警惕，可查血清铁蛋白及便潜血，排除缺铁可能或长期口服阿司匹林引起的慢性失血的可能，如有消化道慢性失血，可口服PPI。

　　目前陈大爷仍在持续治疗中。

　　【病例解析】

　　指导专家：北京大学第一医院心血管内科主任医师 丁文惠

　　这位77岁老人的案例，其实是很多冠心病患者的缩影。据《中国心血管健康与疾病报告2019》当前我国心血管病患病率持续上升，推算得出，心血管病现患人数3.3亿，其中高血压2.45亿，脑卒中1300万，冠心病1100万。但另一方面，大众对心血管病的认知仍有待提高。

　　因此，本文将就此案例展开，为大家解析其中的心血管病知识点。

　　知识点一：控制不好高血压，疾病迟早上身

　　高血压虽然常见，但不代表它就不是大问题，持续血压高可损害心、脑、肾和主动脉等，最终导致脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症，比较严重的，可能因此失去生命。

　　像陈大爷很可能就是因为血压升高导致左心室的负荷明显增加，心肌需血量、需氧量快速增加，从而引起冠状动脉供血明显不足，使心肌发生急性缺血，心肌坏死，最终造成的心梗。所以，控制好血压很重要。

　　而高血压是终身性疾病，除了规范治疗以外，定期监测血压也是很重要的，陈大爷就一直不注意监测，所以也不知道自己血压什么情况，对控制血压是不利的。而定期监测可以帮助患者实时了解自己的血压水平，提高治疗依从性，从而更好地控制血压。

　　知识点二：长期胸痛需及时就医，不能拖延

　　心梗，大家都知道，是很凶险的疾病，有的人发病后，甚至还没到医院命就没了，所以学会识别其症状很重要。

　　其中，胸痛就是此病的典型症状，像文章开头的陈大爷就是出现胸痛，伴发烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感等症状而紧急就医的，所以要多加注意，尤其是下述几种胸痛，十分凶险，要提高警惕：

　　•夜间时胸痛，此时发病，可能是在冠脉狭窄的基础上存在血管痉挛，新发心绞痛，很容易诱发心梗。

　　•之前有过心绞痛，近1个月内，胸痛症状加重，发病次数更频繁、范围更广、持续时间更长，也要当心心梗。

　　•无明显诱因的胸痛，尤其是伴大汗淋漓、呕吐、恶心等情况，警惕心梗。

　　.突然出现之前都没过的胸闷、乏力、心慌症状，小心心梗。

　　出现上述表现，高度警惕心梗，最好及时就医。

　　而突发心梗如何急救，是另一个需要关注的问题。

　　心梗发作时，第一时间拨打120，请医生速来抢救或送医院抢治；然后让患者就地平卧，双腿稍微太高，严禁搬动；如果有家用常备药箱，立即取出硝酸甘油片让病人含化，让病人镇静下来；如果有供氧条件，应立即给予吸氧，然后等待医生到来。

　　知识点三：心绞痛发作，用准急救药物

　　心绞痛发作时，正确使用急救药物是非常重要的，最常见的药物有硝酸甘油、速效救心丸等，这些药物都可有效缓解心绞痛。不过由于作用机制、起效时间、维持时间等不同，所以患者具体使用哪种还需要根据患者情况而定。

　　像硝酸酯类药物，包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨酯：

　　硝酸甘油：起效时间最快，舌下含服可以立即吸收，生物利用度达80%，舌下给药2~3分钟起效，5分钟就可以发挥最大的效应，持续时间大概在10-30分钟；

　　硝酸异山梨醇酯：起效时间比上述长，为15~45分钟，舌下含服生物利用度也比较低，为40%~60%。但是药效持续时间长，一次可到2-4小时，所以像陈大爷这种稍微走路活动就犯心绞痛的人，就比较适合，可有效改善心肌缺血以及治疗心脏前负荷过重为主的心衰。

　　单硝酸异山梨酯：起效慢，不适合急救。

　　而硝酸甘油与速效救心丸又该如何选用？

　　▲由于速效救心丸起效时间没有硝酸甘油快，所以后者可作为冠心病患者心绞痛急性发作的首选急救药物，坐着舌下含服效果最好。

　　▲如果心绞痛发作时，没有硝酸甘油或者患者不能耐受硝酸甘油或对其过敏，可以用速效救心丸应急。此外，出现过类似「心绞痛」的症状但还没确诊冠心病的人，可以常备速效救心丸来应急。

　　▲一旦出现心梗，还是需要先打120急救电话。

　　写在最后：心梗十分凶险，所以我们一定要做好预防，提防先兆，发现异常，及时去医院检查，积极配合医生治疗。