心源性休克有什么新进展？|血管|心肌梗死

　　心源性休克有什么新进展？

　　常德市第一中医医院邓彪

　　重症行者翻译组

　　心源性休克CS被定义为导致严重器官低灌注和低氧血症的原发性心功能不全。诊断标准包括持续的低张力和终末器官灌注受损的迹象，如四肢冰冷、少尿或精神状态改变，尽管潜在的低血容量已得纠正了。急性心肌梗死(AMI)是CS最常见的病因，占患者总数的70%，占AMI患者的5-10%。尽管在治疗方面取得了重大进展，但近年来AMI患者的病死率仍然高得令人无法接受(40-50%)。由于近年来入住ICU的CS患者的比例有所上升，因此了解这些高危人群的最新信息，对ICU医生会有帮助。

　　心源性休克的一个新分类

　　心源性休克的患者是一个异质性群体，其预后因病因、疾病严重程度和合并症而异。心血管造影和介入学会(SCAI)最近提出了一种新的CS分类，根据CS的临床、生物学和血流动力学体征，以五个阶段(A-E)为特征递增严重程度(图1)。这一举措的目的是提供一个简单的工具，用于临床评估、预测和优化CS患者的治疗。它还旨在使CS的定义同质化，以在临床试验和注册中适当区分患者亚组。心脏ICU入院时计算的SCAI CS评分在10,000名Mayo诊所队列中提供了可靠的风险预后分层，其中A–E期的患者比例分别为46.0％，30.0％，15.7％，7.3％和1.0％相关医院死亡率分别为3.0％，7.1％，12.4％，40.4％和67％（p

　　经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中罪犯血管是单纯还是多支血管病变？

　　CULPRIT-SHOCK试验将706例CS并发AMI患者随机分为仅罪犯病变PCI组或直接多支血管PCI组。复合主要终点（随机分组后30天之内死亡或肾脏替代治疗）在多支血管组中发生率更高（55.4％vs.45.9％，p = 0.001），并且主要是由死亡率增加所驱动（43.3vs.51.5％） ; p = 0.03）。一年后，仅因罪犯病变组的血运重建率（32.3％vs. 9.4％）和因心力衰竭而再次住院治疗率（5.2％vs. 1.2％）更高。现在，最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南建议在这种情况下不建议立即进行常规多支血管PCI，而其他病变的血运重建以后可能可以分期进行。

　　去甲肾上腺素还是肾上腺素？

　　在目前的实践中，去甲肾上腺素和肾上腺素仍然是CS中最常用的升压药。一项前瞻性多中心研究比较了肾上腺素和去甲肾上腺素在急性心肌梗死并发CS中的有效性和安全性，该研究因肾上腺素导致难治性CS(主要安全终点)的发生率更高而提前终止(37%对7%，p=0.008)。然而，主要疗效结果(从基线到72小时的CI变化)在各组之间没有差异(p=0.4) 。在包括16项研究和2583名CS患者的荟萃分析中，与其他药物相比，肾上腺素的使用与调整后短期死亡率的风险增加相关(OR[95%CI]=4.4[3.4-6.4])。这一结果出现在338名倾向匹配患者的子集(OR[95%CI]=4.3[3.0-6.0]) 。总之，这些数据表明在CS患者中去甲肾上腺素应被视为一线血管升压剂，而非肾上腺素。

　　非药物干预

　　在取得了令人鼓舞的实验结果后，一项对40例有CS的AMI患者进行亚低温(33°C)治疗的随机对照研究在24小时后未能显示心力指数的改善。随机分组后第30天的死亡率在各组之间也没有差异(60%对50%，p=0.55)。

　　以“休克小组”为基础的标准化方案包括及时诊断、强制性有创血流动力学监测以及早期和适当地使用循环支持装置来管理CS，与30天生存率显著提高相关，从2016年(之前)的47%，到2017年的57.9%和2018年的76.6%(p

　　临时循环支持(TCS)

　　IABP-SHOCK II试验对600例AMI的CS患者进行了随机分组，未能证明主动脉内球囊反搏在30天，1年和6年死亡率或任何其他次要结局方面有任何益处。这一结果导致在最新的ESC指南中反对其的常规，推荐级别为IIIB级。

　　其他经皮短期TCS设备包括Impella®(ABIOMED Inc.，Danvers，MA，美国)、TandemHeart®(LivaNova，英国伦敦)和静脉动脉体外膜氧合(VAECMO)，后者提供循环支持和气体交换。然而，欧洲心脏科学委员会(IIb级，证据等级C)的指南建议，TCS植入仅应在选定的CS患者中考虑。

　　事实上，一项荟萃分析包括四项试验，将148名患者随机分为TandemHeart组和IABP组(分别为77名和71名)，结果显示30天死亡率无差异。最近，两项回顾性队列研究未能证明Impella有益处。在一项研究中，237名接受Impella倾向治疗的AMI患者与237名来自IABP shock II试验的患者相匹配，30天全因死亡率无显著差异(49%对46%，p=0.64)。在一项包括48306名患者的大规模注册研究中，其中50%患有CS，在美国432家医院接受PCI介入治疗，使用Impella甚至与死亡率增加相关(调整OR[95%CI]=1.17 [1.10-1.24] p

　　虽然VA-ECMO目前是CS中最常用的TCS模式之一，但仍迫切需要支持其使用的高级科学依据。ECMO国际专家小组的一份立场文件主张成立一个多学科专家小组来指导ECMO的机构使用和接受治疗的病人的特殊护理。明确的患者选择和对并发症的仔细关注被认为是优化结果的关键因素。经皮ECMO插管也应该是首选的手术插入，266名倾向评分匹配的患者局部感染更少，缺血或感觉运动并发症的发生率相似，并且采用侵入性较低的方法，30天存活率提高(63.8%对56.3%，p=0.034) 。目前正在进行的三项大规模、充分授权的随机对照试验(NCT03813134、NCT03637205和NCT04184635)可能阐明了VA-ECMO在AMI合并CS患者中的作用。

　　CS的新分类可以改善CS患者的识别和护理。尽管在急性心肌梗死和多支血管疾病患者中，血管重建的初始策略已经明确，但TCS设备仍未能证明生存率的提高。在这种情况下，迫切需要更多随机临床试验来建立最佳的医学、药理学和TCS策略。对这些频繁发生多器官衰竭的CS患者进行优化的ICU护理也可能改善他们的结果。