杭州市中医院 重症医学科 程抗 译  张美齐 校

　　来源 重症医学

　　介绍

　　5%-13%的急性心肌梗死患者将会进展至心源性休克。在大多数患者当中，梗死相关的心源性休克源于急性左心室衰竭。尽管介入治疗和药物治疗在进步，心源性休克仍然是心肌梗死患者死亡的首要原因，其院内死亡率高达50%。在过去的几十年里，冠脉血运重建已经成为最主要的治疗措施。这篇综述讨论了血运重建治疗的相关几个方面，比如一般适应症，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术（CABG）的角色，经皮穿刺点的选择，多支血管病变的PCI治疗策略以及辅助的抗血栓治疗。

　　对心肌梗死相关的心源性休克进行血运重建的总体获益

　　里程碑式的SHOCK试验研究了对心源性休克患者合并ST段抬高心肌梗死（STEMI）、急性左束支传导阻滞或后壁梗死（和前壁导联ST段压低）进行急诊血运重建的价值。研究将总数302名患者随机分配成两组，一组是急诊血运重建（152例患者），另一组是初始保守治疗（150例患者）。主要终点时间是30天全因死亡。血运重建的方式包括血管成形术（首次尝试占64%）和冠状动脉搭桥手术（首次尝试占36%）。值得一提的是，接受溶栓治疗的患者占很高的一个比例（急诊血运重建组占49%，而内科治疗组占63%）。从随机化到急诊血管成形术的中位时间是0.9小时，而CABG的中位时间是2.7小时。和今天的标准相比，支架植入的比例较小（36%的患者分配到早期血运重建、接受经皮血管成形术）。根据草案，内科治疗组可以推迟血运重建到54小时以后，而最终进行血运重建的比例占21%。尽管这项试验未能满足其最初的试验目的，那就是早期血运重建相较于初始内科保守治疗可以降低30天死亡率，然而对血运重建组患者随访6个月、1年以及6年以上可以发现显著的生存获益。

　　基于SHOCK试验，目前心肌梗死相关的心源性休克的标准治疗是尽早通过PCI或CABG来进行血运重建。尽管如此，虽然现存证据不充分，早期血运重建的比例达到50%-70%，所以尚未运用到临床实践中。

　　大体来讲，首选机械血运重建，而非溶栓。然而，如果及时PCI不可行、机械血运重建的并发症被排除，需要考虑对STEMI相关的心源性休克患者进行溶栓治疗。

　　经皮冠状动脉介入治疗还是冠状动脉搭桥手术？

　　在梗塞相关的心源性休克的情况下，PCI和CABG之间 没有直接的随机比较。观察性报告无法证明血运重 建类型对结果的影响 。由于可操作性、实现再灌注的时效性以及更低的侵入性等种种原因，PCI成为血运重建的主要模式，其中在注册中心和随机试验CABG的比例远低于5%。然而，介入心脏病学医师也会请心脏外科会诊。对于那些多支血管病变或左心疾病的复杂患者，心脏团队往往会在导管室专门讨论。除了冠脉解剖和相关的程序化风险，其他相关需要考虑的方面包括患者的合并症、可能的治疗延迟、当地的专家意见、患者的偏好或者心肌梗死相关的机械并发症。对于高风险的PCI治疗，往往是需要外科手术紧急援助的，这样的一种合作方式也被证明是极为有益的。目前的指南推荐对心肌梗死相关的心源性休克进行PCI治疗（如果冠脉解剖是可接受的），而当冠脉解剖不适合PCI治疗时CABG可作为备选治疗方式（IB级推荐）。

　　多支血管病变的PCI治疗策略

　　在心肌梗死继发心源性休克患者当中接近70-80%存在多支血管病变。和单支血管病变相比，这些患者死亡率上升。虽然指南推荐PCI开通病变血管是标准措施，最近多中心的CULPRIT-SHOCK试验阐释了最佳的管理还包括额外开通非病变血管。CULPRIT-SHOCK试验随机分配706例患者（患有多支血管病变、急性心肌梗死和心源性休克）到两项中任一主要的血运重建策略：要么通过PCI仅仅开通病变血管，而非病变血管分期血运重建，要么立即实施多血管的PCI治疗。开通病变血管策略可有明显的临床获益，表现在降低主要终点事件的30天死亡率（降低了8.2%，仅开通病变血管PCI治疗组的比例为43.3%，立即多支血管PCI治疗组的比例为51.5%；相关风险系数0.84；95%的可信区间CI 0.72-0.98；P=0.03）或肾脏替代治疗（仅开通病变血管PCI治疗组的比例为45.9%，立即多支血管PCI治疗组的比例为55.4%；相关风险系数0.83；95%的可信区间CI 0.71-0.96；P=0.01）。通过对仅开通病变血管PCI治疗组（后期可分期血运重建）的患者随访1年，可发现死亡率下降呈现异质性，可确认CULPRIT-SHOCK试验的30天结果。全因死亡率的差异轻微下降，而且更多的患者在接受仅开通病变血管治疗随后进行了额外的血运重建也是在预期之中。在CULPRIT-SHOCK试验当中所有预期的亚治疗组的结果都是一致的。因此，除了个别患者以外，血运重建应该限制为开通病变血管、稍晚的时候进行可能的分期血运重建。这已经写进了ESC 2018年的血运重建指南当中（IIIB级推荐，反对多支血管PCI治疗）。

　　穿刺点

　　在无心源性休克的急性冠脉综合征，若干大型临床试验已显示了桡动脉路径比股动脉路径更有优势，桡动脉路径已被认为是有经验的放射介入治疗操作者的标准路径。然而，在心肌梗死相关的心源性休克患者并无随机数据。

　　许多介入专家仍然偏好股动脉路径。赞成传统股动脉路径的论点在于集中处理微弱的或者触不到搏动的桡动脉、不能耐受较长时间穿刺或冠脉路径的不稳定患者、经常会出现的复杂冠脉介入治疗以及可能会需要到机械性的循环辅助设施（这需要股静脉路径）。另一方面，桡动脉路径无疑在穿刺点出血方面更有优势，这种并发症可能会影响心源性休克患者的临床结局。

　　在对接受PCI治疗的心源性休克患者的观察性研究进行META分析，经桡动脉入路与30天时 死亡率降低和主要心脏和脑部不良事件有关 。然而，考虑到这些研究当中很可能存在选择性偏倚，需要谨慎对待这些结果。除非能得到随机试验结果，否则应该谨慎对待基于个别专家意见（技术和额外的个人情况考虑）来选择路径。不熟练桡动脉路径的操作者应当首先掌握给那些血流动力学稳定、合并/不合并急性冠脉综合征的患者进行桡动脉穿刺路径的技术要点，然后再考虑给心源性休克的患者实施桡动脉穿刺。对于那些能熟练操作桡动脉介入治疗的操作者来说，从桡动脉转换到股动脉的阈值应当是低的，假使桡动脉穿刺路径是相对困难的。如果计划PCI术后实施经股动脉置入经皮机械性循环辅助，强烈推荐股动脉路径。如果PCI术前开启机械性循环辅助，则可选择桡动脉和股动脉路径相结合的穿刺方案。

　　辅助的抗血小板和抗凝治疗

　　心肌梗死相关的心源性休克患者人群的抗血小板药物的使用情况方面的数据是有限的。心源性休克往往伴随着严重的肠道灌注受损，继之引起肠道吸收口服剂型的抗血小板药物下降。这可能在理论上转化成血小板抑制延迟的发生或抗血小板药物的效应全面削弱，从而引发急性支架内血栓形成和心血管发病率、死亡率风险升高。而且，心源性休克通常导致急性肾脏/肝脏衰竭，从而改变药物的消除动力学。

　　通常，推荐给血流动力学稳定的心肌梗死患者在阿司匹林的基础上联合使用普拉格雷或替格瑞洛（如果对新型口服抗血小板药物存在限制则使用氯吡格雷）。在心肌梗死而无合并休克的患者，压碎的替格瑞洛相对于未压碎的药片来说可产生更快的抗血小板聚集效应。所以如果给心源性休克患者使用替格瑞洛，最好处方压碎的药片。静脉剂型的P2Y12抑制剂坎格瑞洛可提供快速的血小板抑制效应，而且半衰期短，因此理论上是很吸引人的。一项心源性休克使用坎格瑞洛的随机研究(DAPT-SHOCK-AMI)正在招募患者。可能会推迟P2Y12抑制剂的admininstration直到了解了冠脉解剖，因为可能需要基于血管成形术的研究来指出急诊CABG。

　　糖蛋白IIb/IIIa抑制剂提供急性发作时的用药，同时也可临时用于心源性休克。观察性数据提示在心源性休克使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂可能会获益。然而，一项80例患者的小型随机试验不能证实选用阿昔单抗相比较主流用药会有临床获益。在有血栓高负荷或PCI术后血流缓慢的心源性休克患者，可考虑紧急使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。

　　虽然尚无心肌梗死相关的心源性休克数据，通常在再灌注治疗后联合静脉使用普通肝素。同样地，可供选择的抗凝剂（如比伐卢定，低分子肝素或磺达肝癸钠）相关的科学数据尚较为缺乏。考虑到心源性休克常合并急性肾脏衰竭和/或急性肝衰竭，这些药物可能不太适合，而且应当在十分谨慎和密切监测的情况下使用。皮下给药可能在大循环中不可信。

　　专业协会的指南推荐

　　我们可以找到许多专业协会推荐的不同的心肌梗死相关的心源性休克指南方案。最近由美国心脏病学会发布的科学指南专门讨论了心源性休克管理的方方面面内容，其中包括血运重建的具体细节。欧洲心脏病心衰协会正准备发布一项类似的文件。

　　结论

　　早期血运重建是休克的循证治疗的里程碑。PCI治疗在今天的临床实践中起着重要的角色，对于大部分患者应当限制只开通病变血管（后期可分期PCI处理非病变血管）。对于那些冠脉解剖复杂、无法行PCI、有/无机械性并发症的患者来说，应当预备急诊心脏手术，而且需要经过心脏团队讨论。虽然缺乏直接的随机对照研究数据，PCI治疗心源性休克采用桡动脉路径来替代传统的股动脉路径已得到普及。心源性休克的最佳抗血小板方案证据尚缺乏。基于药代动力学的设想，压碎的口服P2Y12抑制剂或抗血小板的静脉制剂似乎是合理的治疗方案。将在这个问题的另一篇文章讨论机械性循环辅助。图1给出了心肌梗死相关的心源性休克患者的血运重建流程。