文 | 黄　祺

　　11楼电梯门打开，63岁的孙先生（化名）穿着病号服，一手拎着胸腔引流瓶，跨出电梯，一步一步走向自己的病房，没人搀扶。孙先生行走速度虽然有点慢，但走得很稳，也没有特别吃力，他身后浩浩荡荡跟着四五名医生。

　　孙先生手术后走回病房家属见孙先生自己从手术室走回来了，脸上又是惊喜又是疑惑。旁边的病友玩笑地问他：“您这是做了手术还是没做啊？”很难想象，自己从手术室走回病房的孙先生，刚刚接受了肺癌切除手术。今年4月发生在上海市胸科医院的这一幕，全世界同行看到，恐怕都要发出惊叹——孙先生接受了时长1.5小时的胸腔镜右上肺切除手术，手术后10分钟麻醉医生为他拔除了气管插管，手术后20分钟他就从苏醒床上坐了起来。因为自我感觉良好，在外科医生和麻醉医生的贴身保护下，孙先生选择自己从三楼手术室乘电梯回到11楼的病房，自己躺回了病床。这一幕的背后，是一次大胆和创新的探索——插管下的快速通道全身麻醉。手术后病床上躺上几天，是过去我们认为复杂手术后病人理所当然要经历的过程。特别是微创手术成熟之前，“开刀”后病人都要躺好几天才能下地活动。而手术麻醉快速通道模式试图让部分情况合适的病人，更快地从麻醉中苏醒并可以自由活动。上海市胸科医院麻醉科副主任吴镜湘说，病人的心理状态对于疾病治疗效果带来很大的影响，麻醉快速苏醒和下地，能够给患者更多的自信，对于疾病康复非常有利。吴镜湘告诉记者，胸科医院今年以来已经为60余名患者使用“量身订制”的麻醉快速通道模式。

　　吴镜湘主任上海市胸科医院是国内最早开展胸科微创手术技术的大型专科医院，如今每年近20000台手术中，微创手术占比达90%。手术麻醉快速通道模式今后更加成熟和常规化应用后，结合微创手术技术，将为“日间胸部手术”提供条件。  精准麻醉，患者不用躺几天  吴镜湘主任解释说，手术后病人不能动，一个原因是手术创口疼痛，一个原因是麻醉时肌肉松弛剂的残余效应，让患者无力行动。有没有办法克服这两个障碍，让患者早点下地活动呢？麻醉医生们首先想到的是将插管麻醉转变为不插管麻醉的模式。通常，手术时间较长的复杂手术，需要比较深的麻醉，麻醉医生为患者注射镇痛药物和肌肉松弛剂，病人失去自主呼吸的能力后，麻醉医生会将气管导管插入气管，用人工供氧来代替自己的呼吸。特别是肺部和心脏手术，过去的理论认为必须要采用插管麻醉的方法，才能保证患者的手术安全。1997年左右，一位意大利医生首次尝试为肺部手术病人采用不插管的麻醉方式，用精准的神经阻滞技术代替传统影响自主呼吸的深度麻醉，取得了成功。这种技术2014年在台湾得到应用，后来在广州医科大学一附院获得更多的推广应用。2018年2月开始，上海市胸科医院开始将不插管麻醉应用到适合的病人手术中，至今已经有200多例的经验。

　　今年，一位77岁老人准备在胸科医院接受肺部手术，手术前他询问麻醉医生一个问题：“这次手术麻醉可以不插管吗？”这位老人之前做过胃部手术，上一次气管插管造成声带的一个关节——环杓关节脱位，手术后几天患者声音嘶哑，后来五官科医生为他做了喉镜下的复位，声音才恢复正常。患者害怕再脱位一次，麻醉团队评估后也认为，如果再次插管，原本已经受过伤的地方，再伤一次的概率比较大。吴镜湘主任决定，为这位老先生做不插管麻醉手术。手术中，喉罩代替了插管，不用经过患者的声带，也就没有损伤环杓关节的风险。1.5小时的手术结束，手术后5分钟医生为老先生拔除喉罩，老先生完全清醒过来，当天回到病房后就下地活动了。他表示，这次手术后感觉好很多，喉咙没有不舒服，声音很正常。不过，胸科医院吴镜湘主任团队，没有停留在不插管麻醉的应用上，而是把不插管麻醉延伸到“手术麻醉快速通道”这个更广泛的概念。他们的理念是，无论是否插管，只要是实现患者手术后快速清醒、快速活动的麻醉技术，都值得开拓。“因为不插管麻醉手术对患者有一定的要求，比如患者最好体型瘦小，手术不能太过复杂，手术时间相对较短。目前大多数肺部和心脏手术还是依靠插管麻醉。不过，我们正在探索插管下依旧能实现快速苏醒和下地。”前文所说的孙先生，就采用了插管下的手术麻醉快速通道技术。孙先生有长期的糖尿病、高血压病史，被查出患肺癌后，他自己和家属背负了很大的心理压力。大家都担心，本身有慢性病，又要经历大手术，恐怕这一刀会击垮孙先生。经过对孙先生身体状况的评估，吴镜湘主任决定为他做快速通道的插管麻醉，这才出现了前文中描述的画面。“孙先生后来说，手术后自己竟然走回了病房，这让他打消了之前对手术康复的担心，他自己和家人在继续对抗疾病上也有了更大的信心。”今年以来上海市胸科医院已经成功为60余位患者采用了插管下的手术麻醉快速通道模式。

　　又稳又快的麻醉，是怎么做到的？ 肺部、心脏手术的麻醉，堪称麻醉技术中的皇冠，因为难度大，通常求稳而不求快。如今，手术麻醉快速通道模式却要追求又稳又快，医生们是怎么做到的？吴镜湘主任告诉记者，近几年手术麻醉已经走向精准化，医生们采用精确的神经阻滞结合精准的静脉镇静技术，可以让麻醉实现“指到哪里麻醉到哪里”。

　　解剖图上，人的神经如大树从根部枝枝丫丫分散。如果要做肺部手术，麻醉医生会找到手术一侧胸部神经丛的“树干”部位，在“树干”处麻醉了神经，手术那一侧的胸部神经就全部被麻醉了，但人的其他部位不受影响。要实现局部的麻醉，麻醉医生先要在B超的引导下找到“树干”，然后将神经阻滞药物准确注射，不仅注射位置要准，药物的用量也要精准。手术部位麻醉后，再结合精确的镇静药物，病人就可以在无痛、平静的状态下手术了。

　　这种精准的麻醉方式下，病人的大脑和肌肉并没有受到麻醉药物的过多干扰，这才能在手术结束后快速苏醒和下地走路。这些年，B超引导下的神经阻滞精准麻醉技术在一些大型医院开始应用。吴镜湘主任说，精准麻醉对麻醉医生提出了更高的要求，手术中的麻醉管理必须更加精细，这也意味着麻醉医生需要付出更多的精力。

　　上海市胸科医院麻醉团队，每年要完成超过17000例心胸手术，在如此高负荷的工作状态之下，这个团队依然不断探索新技术和新理念的应用，自己给自己“出难题”，只为患者能够得到更好的治疗效果。