今天我们以真实案例阐述临床上治疗胸腔积液的治疗手法及治疗原则。

　　真实病例回放

　　家住河北保定的高先生今年66岁，四年前确诊“左肺腺癌，纵膈淋巴结及肺内转移”，因已属晚期，无法手术，本人又不愿接受化疗，一直在门诊中药治疗，同时盲吃靶向药物吉非替尼，病情倒也稳定。去年9月，例行体检中CT发现双侧胸腔积液，右侧较多。因患者呼吸困难等症状不明显，加之本人不愿进行胸水引流，所以继续保守治疗。两个月后，患者的胸闷憋气症状加重了，复查CT也提示积液增多，因此我们把老高收进了病房准备系统诊治。

　　2018-9胸部CT显示双侧胸腔积液

　　2018-11胸部CT显示双侧胸腔积液增多

　　在完善了各项检查后，考虑老高虽然属于肺癌晚期，但体质尚可，积极治疗还有可能取得较好的效果。因此，按照“急则治标”的原则，确定先解决局部胸水，以改善呼吸困难、提高生活质量，并且为后续全身治疗创造条件。

　　放置引流管

　　首先，放置引流管。通过一个小小的操作治疗为他进行了胸腔闭式引流术，也就是把一个小号毛衣针粗细的硅胶软管放置到胸膜腔中，把胸水引流到体外。整个操作过程不到十分钟，局麻即可。这根管子将伴随病人2-3周，但不影响其日常活动，治疗结束后拔出即可，不会留后遗症。

　　引流胸水

　　置管成功后，开始向外引流胸水。考虑到病人的耐受性，我们确定分2-3天把胸水尽量引流干净(一次引流过多或过快可能会引起不适甚至诱发心衰)，然后将化疗药物顺铂经引流管回注到胸腔内，在局部发挥抑制和杀灭肿瘤的作用，减少胸水的生成。如果说引流是“治标”，那么，药物灌注就是“治本”。

　　我们一共给老高引流出累计2500毫升胸水，灌注了两次药物。两周后，确定胸水明显减少且不在增长后，拔出了引流管。

　　胸腔闭式引流操作教学示意图

　　与此同时，还对病人胸水进行了化验，找到了腺癌细胞，证实了先前的判断——胸膜转移。进一步地，又通过胸水进行了基因检测，发现有ALK基因融合突变，这真是不幸中的万幸，因为这种突变的几率只有3%，意味着可以接受针对ALK途径的靶向治疗。所以我们毫不犹豫地推荐了ALK一代靶向药物-克唑替尼给病人口服，效果也真是天遂人愿，一月后复查CT，双侧胸水基本吸收完全。

　　2019-1胸部CT显示双侧胸腔积液基本吸收

　　通过上述治疗，老高的病情得到有效控制，又恢复以往的精力，可以上街、买菜、遛弯，目前仍在随访观察治疗中。

　　恶性胸腔积液的治疗体会

　　我们在日常工作中，常调侃要拿出“大禹治水”的精神去应对恶性胸腹水：

　　第一层含义是恶性积液的治疗需要耐心和细心;第二层含义是洪水的治理原则—“开流节源”，同样适用于恶性胸腹水。所谓“节源”就是要从源头上减少积液的产生，这就需要针对肿瘤这个病因进行治疗，包括局部的胸腔药物灌注和全身的药物治疗(化疗、靶向、中药等)。所谓“开流”就是要像“泄洪”一样把积蓄在胸腔的积液排除体外，这就需要通过闭式引流或药物利水的方法来实现。

　　总是有病人或家属担心，胸水会不会越抽越多?还是不动为好?

　　实际上，在胸腔积液量比较大、引发患者明显呼吸困难的时候，为了迅速消除积液，应当毫不犹豫地进行闭式引流，这属于急则治标的方法，可以发挥立竿见影的效果。但是如果后续没有药物治疗的跟进(包括局部和全身药物治疗)，有相当一部分患者的胸水很快会卷土重来。这是因为胸水每时每刻都在产生，不从源头治理，减少其产生数量，仅靠抽液或引流向外排出，效果自然是事倍功半。此外，在肿瘤治疗的同时，根据患者的具体情况，配合必要的营养支持、改善心功能、利尿、抗感染等方法，可以发挥协同作用。

　　上述治疗方法的有效率大约在70-80%，对于一部分难治性胸水可能需要请胸外科协助施行“胸膜固定术”或多学科综合治疗。

　　胸腔积液治疗原则

　　最后，总结一下恶性胸腔积液的三项治疗原则：

　　1、控制原发疾病(肿瘤);

　　2、排除胸腔积液(推荐闭式引流);

　　3、促进胸膜粘连(最好让患侧胸膜腔粘连闭合，让胸水无处藏匿)。