【编者按】9月24日上午10:00-11:00，重庆市医疗保障局党组成员、副局长石存玉就“全面推动异地就医直接联网结算”相关工作接受互联网+督查”广播热线节目《周五面对面》专访，以下是访谈主要内容。
重庆市医疗保障局党组成员、副局长石存玉
接受《周五面对面》专访
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国家医保信息平台在我市全面上线
医保数据与全国实现互联互通
《周五面对面》：今年8月4日，国家医保信息平台在我市全面上线，但之后陆续有市民反映“无法进行异地结算”，这是怎么回事？
石存玉：国家异地就医结算系统于2016年底建成，我市2017年首批接入，目前我市已接入住院医疗机构1897家，普通门诊医疗机构1558家，已实现全市所有区县及镇街全覆盖，异地就医人群涵盖了城镇职工医保和城乡居民参保人员。
此外，我市参保人员到市外住院就医，也基本实现了基本医保、大病保险、补充保险“一单”式结算；普通门诊实现了在医院就医、药店购药使用个人账户的直接结算。切实解决了参保人员跨省异地就医费用报销“跑腿”、“垫资”问题。
为更好地打通各省市之间的信息通道，实现标准的统一，进一步为参保人服务。8月4号，国家医保信息平台在重庆正式上线，进行系统切换升级，在系统切换对接过程中，我市医保信息系统备案记录暂时无法传送到国家医保信息平台，部分外地就医患者无法联网结算。其他省市上线国家医保信息平台，也会出现类似问题，导致我们无法采集数据。目前系统对接基本完成，系统已恢复正常。
医保异地就医直接刷卡结算宣传展板
《周五面对面》：普通门诊的异地结算，算不算“全面推动异地就医直接联网结算”工作的最大难点？
石存玉：普通门诊的异地直接结算，的确难度较大。首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，且对时效性要求更高。其次，各地的医保门诊报销政策存在差异，这对结算规则和结算服务提出了极大考验。
2019年，在国家医保局的支持下，我市与四川、云南、贵州、西藏五省市启动了跨省普通门诊费用直接结算试点。我们以国家统一的直接结算政策框架、管理规范、资金清算模式和技术路径为基础，统一系统接口标准，实现就医结算及清算等信息交互。我们西南五省市，协商制定统一经办规程，规范异地就医流程和管理服务，在考虑地区差异基础上，先以五省市中部分城市、部分定点医药机构为试点，逐步扩大到所有城市、所有定点医药机构。
今年2月以来，我们还扩大了普通门诊直接结算的范围，进一步实现了与全国31个省市普通门诊、药店购药的直接结算。当然，有的省市出于各种考量，可能只开通了部分统筹区。
6月9日在渝召开2021年度川渝医疗保障战略合作工作会
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“异地就医直接联网结算”
让“五类人员”“慢特病人员”就医更便捷
《周五面对面》：“异地就医直接联网结算”对于“五类人员”来说，可以享受到哪些便捷？
石存玉：比如在流程上，五类人员（异地安置退休人员；异地长期居住人员；常驻异地工作人员；因病情治疗需要，转往市外住院就医的人员；在市外突发疾病临时住院就医的人员），只需进行一个备案，就可以持卡在就医地进行住院费用直接结算。
具体我们提供了5种备案渠道，方便群众自主选择：一是在区县医保经办服务窗口直接办理；二是拨打区县经办机构电话或传真方式办理；三是通过“重庆市医疗保障局”微信公众号办理；四是通过重庆“渝快办”APP办；五是通过国家医保服务平台APP办理。
特别要强调的是，我市异地就医备案已实现全市通办，不管你在哪个区县参保，在每个区县的医保经办服务窗口，都可以办理备案手续。
而对于普通门诊来说，我们甚至取消了备案这个流程，参保人员无需备案即可在跨省门诊费用直接结算的定点医药机构，用个人账户结算其普通门诊和药店购药的费用。
万盛经开区向群众宣传讲解跨省异地就医直接结算政策
《周五面对面》：对于“慢特病人员”，“异地就医直接联网结算”又可以给他们带来哪些便捷？
石存玉：今年1月，西南5省市门诊慢特病跨省直接结算试点正式开通，首批接入定点医疗机构共328家，其中我市接入93家，覆盖全市所有41个区县。
具体政策方面，比如，针对高血压、糖尿病等门诊慢特病费用，参保人按参保地规定办理门诊慢特病异地就医备案登记后，即可持本人社会保障卡在试点医疗机构实现门诊慢特病费用直接结算。目前，我们的试点地区为重庆市全域，四川省本级、成都、攀枝花、泸州、资阳、乐山、达州7个统筹区，云南省全域，贵州省黔西南州。
在后端管理上，五省市各统筹区此前在医保“三大目录”规定、门诊慢特病病种选取以及报销政策制定上，没有实现统一。对此，西南五省市积极谋划，明确跨省门诊慢特病异地就医联网直接结算，执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理、全国统一清算、全省统一清分”的基本原则。
在执行层面，我们还对实施平台作出了规范。在前期梳理5省市共同的病种、各地执行政策的差异基础上，制定了西南片区试点实施方案，按照统一病种名称、病种编码、接口标准，明确由国家平台统一组织进行费用清算和资金收付。
分步推进病种方面，目前我们已针对我国疾病谱中患者数量最多的高血压、糖尿病两个病种先期进行试点，后续再根据国家医保局部署和实际要求扩大病种。
图/视觉中国，ID/VCG111341780154，作者/签约供稿人3
2022年底前，全市定点医疗机构
实现接入国家异地结算平台全覆盖
《周五面对面》：目前，我市能够享受到“异地就医直接联网结算”便捷福利的群体有多大？国家医保信息平台的上线，又将带来哪些新变化？
石存玉：截至今年7月底，我市参保人市外住院就医直接结算累计30.9万人次，基金支付29.2亿元，普通门诊结算37.4万人次，基金支付0.57亿元；其他省市参保人员到重庆住院就医直接结算累计36.7万人次，基金支付35.4亿元，普通门诊直接结算24万人次，基金支付0.3亿元。
国家医保信息平台可实现全国医保信息系统“一张网”数据“一个池”，彻底解决过去由于医保“系统烟囱”“数据孤岛”“标准各异”，造成的参保群众“跑腿”“垫支”、医保基金“跑冒滴漏”、医保精细化管理薄弱等突出问题。
随着国家医保信息平台在我市全面上线运行，医保电子凭证在全国范围内跨省异地就医也将得以全面实现，扫脸结算等功能也有望在今年底实现。届时，参保群众，尤其是老年、残障群体，就能跨越“数字鸿沟”享受“互联网+医保服务”带来的便捷就医购药体验。
图/视觉中国，ID/VCG11393323340，作者/签约供稿人《周五面对面》：我市“异地就医直接联网结算”还存在哪些短板？如何应对？
石存玉：首先，跨省市问题协同处理机制有待进一步完善。目前，跨省市沟通机制仍不够顺畅，在异地就医结算试点过程中，涉及就医凭证、备案、待遇享受、网络传输等问题时，报错现象时有发生。
其次，跨省异地联网结算对基金监管提出了新的挑战。跨省异地就医实行“参保地政策、就医地管理”，但由于各地医保政策不统一，待遇保障和目录差异较大，管理链条较长，加之信息化、标准化建设的推进进度不一，对基金监管、智能审核以及人员身份识别等工作都会带来相当大的挑战。
下一步，我们计划2021年底前，进一步扩大通普通门诊费用跨省直接结算范围，拟新增门诊结算医疗机构400家以上，并同步扩大定点零售药店范围。到2022年底前，实现全市定点医疗机构接入国家异地结算平台全覆盖；同时，不断拓宽门诊慢特病试点病种和医疗机构范围。
扩大门诊慢特病费用直接结算病种方面，我们将进一步探索将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等群众需求大的门诊慢特病纳入直接结算。争取在2021年底前完成“破解门诊慢特病费用直接结算中涉及到的特病病种不一致、用药管理不一致、政策标准不一致”工作。
医保基金监管方面，我们将加强异地就医结算数据的日常分析筛查；加强与就医地医保监管部门协作，进一步规范异地就医诊疗行为；加强异地就医手工保险票据的审核，探索购买第三方机构；加强异地就医日常核查。
