文/明白知识
纽约曼哈顿和布鲁克林区是美国人口密度最高的区域。
现在，已经很难看到熙熙攘攘的人群。
取而代之的是在大街上停放着的一排排白色卡车，那是疫情发生后纽约新增的45个临时停尸间。
在这些白色卡车旁边，不断能看到穿着防护服的医护人员和志愿者前来，将装着尸体的白色塑料袋运入卡车里。
| 位于曼哈顿区东30街的临时停尸间。
图片来源：The New York Times
如今，纽约州的死亡人数接近2万，达到19415人。
纽约绝大部分医院的停尸间早已满员，纽约市政府不得不购入这些临时停尸间以容纳激增的死亡病例。
但仍然是不堪重负。
因为疫情而不幸死亡的人，如果没有人来认领，还会被运到纽约州的一个无人小岛——哈特岛上埋掉。
哈特岛位置在纽约市东北，历史上被曾被用作战俘营、精神病院、收容所、监狱等，如今又多了一个身份：纽约市的临时公墓。
| 航拍哈特岛上工作人员掩埋死者棺椁的画面。哈特岛相当于纽约市的公墓，至今已安葬了近百万人。需要注意的是，哈特岛并不是谣言所说的那样，是为新冠死者所挖的万人坑。
图片来源：Global News
不仅仅是纽约州在死人。疫情以来，美国各地都在死人。
死了很多很多。位列全球第一。
截止5月6日，美国约翰斯·霍普金斯大学的统计显示：整个美国的感染人数超过120万，死亡71078人，感染病死率为5.90%。
直到5月4日，单日新增死亡病例仍数以千计，达到1100例。
| 美国死于新冠病毒的人数，3月中旬至今，美国的死亡人数一直在攀升，未见有放缓趋势。图片来源：约翰·霍普金斯大学CRC
| 疫情爆发以来，美国病例数从0到100万的数据示意。
视频来源：The Independent
为什么美国的感染人数会突破百万？
为什么美国的死亡人数会如此之高？
最完整的答案，或许还需要相当长的时间。
但美国社会的一个大优点，在于能随时自我检讨、自我反思。
尽管疫情尚未结束，美国无论朝野，都已对疫情做了深度复盘。
复盘力度，不仅仅指向总统的应对策略是否及时，指向CDC和FDA，还指向了更深层次的医疗制度和社会救济制度。
借着美国的自我反思，我们也逐一过眼一番。
01
总统是否反应及时？
美国人想到的第一个要问责的就是总统。
美国当地时间5月6日，众议院召开针对总统川普抗疫工作的听证会 。
听证会主席德劳罗指出，川普不仅应对不力，还阻止美国顶级的卫生专家，同时也是白宫新冠疫情特别小组的成员安东尼·福奇（Anthony Fuaci）参加众议院听证会。
但是川普认为，众议院的听证会是党派政治的表现，民主党控制了众议院，这场听证会是针对他的政治操作。
他表示，福奇会参加听证会，但不是众议院的听证会，而是参议院的听证会。
撇开这种政治上的嘴仗，本次疫情，川普的应对到底合格不合格？
《纽约时报》4月13日发表了一篇长文，对川普的表现，在事实层面上做了些复盘。
一个关键事实：
从1月28日美国发现第一例确诊病例后，花了差不多2个月的时间，川普才开始采取积极的抗疫行动。
在保住经济和严格控制病毒传播之间，川普选择了前者。
《纽约时报》列举了一些时间点：
1月初，美国国家安全委员会(National Security Council)便收到病毒将传播到美国的信息，并向川普提出控制措施：比如让大城市封城、居家隔离......
1月底，卫生和公共服务部部长亚历克斯·阿扎尔(Alex Azar)向川普发出疫情警告，但被川普认为是危言耸听，没当回事。
与此同时，川普向媒体表示，当下疫情已经得到控制。
| 1月30日，川普表示「疫情控制得非常好」。
图片来源：The Guardian News
到整个2月，美国的公共卫生专家们一直在向川普提方案，如建立观测点、鼓励在家办公，但得到的只是来自联邦政府的消极回应。
|2月23日，川普仍然坚持认为「疫情完全得到控制」。
图片来源：The Guardian News
此时，川普仍然认为病毒并不严重，甚至公开说，到了炎热的季节，病毒就会自动消灭。
| 2月10日，川普称「到4月份，病毒会随着天气升温而被消灭」。
图片来源：The Guardian News
由于总统的乐观估计，政府并没有开动马力去生产足量的呼吸机、ECMO（疫情之前，美国的ECMO加起来也不过200多台，无法支持成千上万的重症感染者）和个人防护设备。
更何况，就算美国病床数多上十倍，也根本不够应对这般汹涌的疫情。
|红色虚线是美国目前的ICU病床情况，约有5万张，虚线以上的ICU病人有300万，也就是说，即便临时改造床位，哪怕十倍于现在的床位数，也将有200多万ICU病人得不到相应的床位照顾。
图片来源：Thomas Pueyo，Coronavirus, The Hammer and the Dance.
到3月份，川普终于开始表现得重视些了。他又公开承诺，会在月内生产出数百万套测试包，可到了3月末，兑现破产，美国仅完成了大约20万次的测试。
相比于韩国每百万人有2138人检测排查，美国才1个人能得到检测。
| 3月6日，川普承诺需要检测的人都会得到检测。
图片来源：The Guardian News
而疫情是无情的。
要知道，想控制疫情，就得拉平疫情曲线；想拉平疫情曲线，就需要在疫情初期及时排查检测，避免病毒蔓延，造成更大规模的人群感染。
| 疫情病例曲线与医疗服务能力之间的关系，曲线越陡峭，对医疗服务的压力越大，越无法在短期内救治感染患者，还会引发挤占其他病人医疗设备的后果。相反，疫情曲线平缓，则在相对长的时间内，医疗服务足以救治患者。
图片来源：PBS关于新冠病毒的讲解视频，What This Chart Actually Means for COVID-19.
因为有可以横向比较的其他国家，比如韩国，所以如果批评川普的美国政府，至少在检测上表现得相当不够，可以成立。
在疫情的早期控制上，检测环节至关重要。
因为，病毒的传播是非常恐怖的指数级增长模式。我们在之前的文章《疫情以来，哪个国家的表现最好？》中分析过，指数级增长模式的特点是初始阶段悄无声息，最后阶段凶猛爆发。
重复下我们在以前文章里举过的例子：
一片池塘，池塘上有一张荷叶，它每天繁殖一倍，也就是说，第二天池塘上会有两片荷叶，第三天会有四片，以此类推......
如果荷叶铺满池塘需要60天的时间，那么荷叶覆盖池塘的一半需要多长时间？
59天。
荷叶从池塘一半蔓延至整个池塘，只需要一天。
如果只覆盖池塘1%的面积？
要花54天。
54天1%，59天50%，可见，控制住这种指数增长模式，最重要的就是早期干预。
早期干预的基础就是广泛检测。
更何况，除了指数增长，这个病毒还有另外一个非常可怕的特点：病毒潜伏期可长达2-3周，潜伏期检测不出来，但传染性一点不差。
所以，就算当时检测到位，都未必能完全控制，更何况是检测不到位？
病毒潜伏期长的特点，会带来的可怕后果，用武汉的数据最能说清楚。
1月22日，武汉封城前一天，湖北当日的新增确诊病例为444例，这是当时检测出来的病例数。但实际上，通过事后回顾溯源，当天真正的新增病例应该为2000例。
为什么有2000例与444例的数字差别？
原因就在于，超出444例之外的病例，当时尚未爆发，依然潜伏在病人身上，无法被检测出来，因而必定会漏掉。
可见，就算3月上旬，美国的确诊人数相对较少，看上去并不严重，但实际上，由于病毒的潜伏期，当时真正的数据应该是近5倍数量。
所以，如果认为当时确诊人数不多，因而麻痹大意，那么，一旦放松控制，最后就无法遏止住病毒的指数增长。
| 美国新冠病毒确诊人数。图片来源：约翰·霍普金斯大学CRC很不幸，这既是发生在武汉的故事，也是发生在美国的故事。
尽管在3月11日，川普采取了除英国人以外的欧洲人禁止入境的措施，然而当时美国本土病例已经开始激增，从3月16日开始，疫情全面爆发，封锁边境无法遏制疫情的蔓延。
防疫的黄金期就此错过。
3月中旬，伦敦帝国理工MRC全球传染病分析中心发布了重量级疫情报告《一份报告，直接改变了英美两国的防疫对策》。报告指出，按照彼时美国的防疫措施，将会有220万人死亡；即便美国采取积极控制的策略，也会有100万人死于新冠病毒。
报告同时提交给白宫，川普才改变之前的防疫措施，开始积极采取保持社会距离、居家隔离的策略。
可惜，为时已晚，疫情曲线从那时起，就一直呈陡峭的状态，没有放缓的迹象。
川普难辞其咎。
02
CDC和FDA做错了什么？
不过，防疫不力的锅，也不能川普一个人背。
美国疾病控制与预防中心（CDC）与美国食品药品监督管理局（FDA）也有责任。
按理说，CDC守土有责，应该比任何一个联邦机构都要对疫情的传播来得更为警惕。
但1月21日，第一起病例在华盛顿州西雅图得到确诊之时，CDC尽管发布了新冠病毒的检测标准，尽管对患者接触过的50个进行鼻拭子取样，但并没有足够警觉，开始努力对更大规模的人群进行病毒检测。
《纽约时报》的文章《「它已经无处不在」：美国如何错失了遏制新冠病毒的良机？》（“It’s Just Everywhere Already”: How Delays in Testing Set Back the U.S. Coronavirus Response），详细报道了疫情最初发展的故事。
疫情刚传入之时，恰好华盛顿大学（西雅图）的传染病专家海伦·朱（Helen·Y.Chu）在做流感研究，而且已经用鼻拭子给更大规模的人群做过检查，效果相当不错。
于是，海伦·朱想到，可以用流感项目的结果来跟踪检测新冠病毒。
但是，CDC不同意。
原因是流感项目是科研项目，检测结果只能作为研究项目而非临床实验。
除非检测方法得到FDA的批准。
是的，需要FDA的批准。
不过，海伦·朱没有气馁，也没有就此放弃，继续努力说服CDC批准他们的检测方法。
他们的流感项目是比尔盖茨基金会资助的。基金会的副主任，曾担任过CDC高级官员的斯科特·道威尔（Scott F. Dowell）也向CDC求助，无果。
同时，华盛顿州的另一位流行病专家斯科特·林德奎斯特（Scott Lindquist）向CDC联系，希望能将海伦·朱的研究成果用于新冠病毒的检测。
可惜，依然被CDC否决。
CDC坚决要求必须FDA批准。
但是呢，要得到批准，研究室首先要被认证为临床实验室，这个过程就需要数月的时间。
而如果没有获得临床工作认证，他们的测试和研究是无法被采纳利用的，当然也就不能公布经检测的确诊病例。
而且，CDC以及地方州的监管机构对私人企业和学术机构的检测设备进行医疗管制，如果要合法使用，同样需要复杂的审批流程。
所以，在2月底，只有5个州的实验室能够进行检测，后来成为疫情重灾区的纽约州还不在其中。
这些官僚化的层层限制，让美国无法快速进行全国范围的测试。
那CDC自己的检测呢？
一开始，CDC对检测的要求非常严格，要求有武汉旅游史，有发烧、有呼吸道症状的才能进行检测。这就意味着，当疫情在美国开始蔓延的时候，大量的感染者被漏查掉。
到后来，CDC自己开发的试剂盒运送到各地进行检测时，还被报道出现了因质量问题而测试无效的结果。
| CDC的新冠病毒实验室检测试剂盒。
图片来源：CDC
所以，各地的公共卫生实验室只能呼吁放开管制，允许进行病毒检测。
FDA的局长斯蒂芬·哈恩（Stephen Hahn）表示，欢迎各实验室提交自己的检测，以获得紧急授权。
可是，授权的审批流程依然十分繁琐。
眼见疫情在全球蔓延开来，《纽约时报》的报道提到：2月底，海伦·朱和同事们再也等不了官员们踢皮球，来来回回浪费时间，他们决定放手一搏，未经官方批准，用研究项目中的检测方法来做新冠病毒检测。
他们的检测，立刻带出了一个令人震惊的结果：他们发现了一个与武汉无关、没有四处旅游，但依然被感染的病例。这说明，病毒的人传人传染，已经过了初期必须与武汉有关联的阶段，进入到深度传染的程度。
可见，即使这些科学家不顾联邦管制，放手检测，依然为时已晚。
直到这时，CDC的官员依然要求海伦·朱和其他专家「停止测试」。
而要到3月初，CDC和FDA才放宽规定，允许临床实验室使用自己的测试设备。
不得不说，CDC简直成了美国抗疫之路上的绊脚石。
03
党派政治下的抗疫
雪上加霜的是，两党政治也直接影响了抗疫。
盖洛普的一项民调显示，对于川普的疫情应对表现，94%的共和党人表示认可，而民主党人仅有27%。
疫情将不同党派的民众撕裂得厉害；反过来，因为舆论撕裂，不同党派的人对疫情反应的具体措施也不一样。
随便列举如下：
共和党人多居住在偏僻的农村，受疫情影响较轻；相比之下，民主党人更多地聚集在城市里，高人口密度让这些地方成为高危区域。
共和党人更配合川普的号召和联邦政策，偏向于放开管制，解除隔离，以减轻疫情带来的经济冲击。
民主党人对川普感到不满，更倾向于自己做主，采取更严格的隔离措施。
反对隔离，想要人身自由和权利的人士，在街头聚集抗议游行——从而增加了受感染的风险。此外，一些右翼人士甚至认为，疫情就是个阴谋，试图通过隔离美国人来搞垮美国经济......
| 纽约州州长安德鲁·库莫（Andrew M. Cuomo）表示，川普应该「做得更多」。
图片来源：The New York Times
两党人士的观念态度，实实在在地影响了疫情的控制效果。
根据《经济学人》（The Economist）报道，在疫情期间，民主党人相比共和党人更倾向于减少出行。比如，蓝州夏威夷在3月份出行人数减少了一半以上，而红州怀俄明州在2月-3月的出行人数甚至还增加了3%。
党派的观念差异，又最终影响了各州的反应态度。
在联邦体制下，各州有权独立负责州内的疫情。
民主党控制的蓝州反应快，共和党控制的红州则要慢些。
| 红州和蓝州针对疫情发出的紧急响应情况。图中明显可见，蓝州的响应速度要快于红州。图片来源：Mother Jones3月下旬，加尼福尼亚州、纽约州、伊利诺伊州、新泽西州、宾夕法尼亚州、内华达州先后开始封闭措施，防疫等级要远高于联邦政府，这几个州都是民主党控制的蓝州。
所以我们会看到，当这几个州实行严格隔离措施时，共和党控制的弗罗里达州的海滩上还布满了度假旅游的人。
这样的结果是，即便一些州采取了有效的措施，也难保其他州的居民不会感染并传播病毒。
| 美国本土各州感染新冠病毒情况。图片来源：约翰·霍普金斯大学CRC可是，病毒只认人类啊。
病毒不认党派，也不认州界。那些由于政治倾向，而选择慢吞吞反应的州，最终会影响到所有人，也害了所有人。
04 医保系统与经济救助起作用了吗？
美国疫情危机，还有一个非常深层的原因：美国的医保系统与经济救助没有发挥该有的作用。
先说医保。
简单而言，有医保能看得起病，无医保就看不起病，因为有无医保，去医院看病，价格悬殊太大，这直接导致很多没有医保的人，即使明知自己有症状，也不选择去就医。
费用相差有多大？
如果自费，感染新冠病毒后，住院费用可能得花2万美元。
如果有医疗保险，自费部分大约1300美元。
相差十多倍。
那么，美国有多少人没有医保？
奥巴马执政时期曾实施医改，通过了《患者保护与平价医疗法案》，要求所有美国公民都必须购买医疗保险，并将3000万没有医保的人划入了医保的覆盖范围。
可是，川普担任总统后，废除了奥巴马的医改。现在，占总人口12%，超过2600万的美国人没有医保，而有医保的人中23%因为保险不足（买了保险，但是险额偏低，自付额、共同承担额和其他自付费用偏高），依然需要支付高额的医疗费用。
| 美国保险人数比例。
图片来源：The Economist
可以想象，买不起医保的人，在美国社会里属于低收入群体，穷人。既没有钱买保险，感染病毒后，也看不起病。
这就导致大量病人没有前往医院就医，造成病毒继续传染扩散。
自疫情爆发以来，如何覆盖这批没钱看病的人，就一直是争论的焦点。最终，川普政府对此作出反应，承诺那些确诊但没有医保的人，治疗费用可以由联邦政府报销。
只是，过程中又损耗了大量宝贵时间。
其次是带薪病假。
在没有疫苗和特效药的时候，要想有效控制疫情蔓延，就是隔离，这个道理没人不懂。就连古希腊人和中世纪的欧洲人都知道采取大规模隔离来控制瘟疫。
这一点川普政府当然也明白。
3月18日，美国副总统彭斯在疫情新闻发布会上就说：
「如果你生病了，待在家里。」
（If you’re sick, stay home.）
道理谁都懂，抗疫需要大家隔离在家，都别去上班。
但问题是，疫情刚爆发的时候，美国没有实行全国带薪病假。
带薪病假是指当发生重大紧急公共卫生事件时，无论工作是什么，每个人都可以从政府或雇主那里获得经济补偿。这是很多发达国家都有的一项社会福利，具体到每个国家，政策也有不同。
比如在意大利和日本，带薪病假的薪水由政府承担，是直接用社会保障资金支付工人的工资。
在疫情严重的意大利，绝大部分员工都可以在家上班或者带薪病假，并且在3月22日，意大利政府宣布接下来的两个月，除非有正当理由，否则禁止雇主解雇员工。
德国、新西兰、澳大利亚则用法律规定雇主必须负担这笔费用，比如在澳大利亚，所有工人每年有权享受10天的带薪病假；在爱尔兰和西班牙，工人工资由政府和雇主两者共同承担。
西班牙是欧洲疫情第二严重的国家。3月底，西班牙总理佩德罗·桑切斯（Pedro Sanchez）宣布，所有非紧急岗位的工人都必须在接下来的两周内待在家里，所有工人都照常发放薪水。
即便是在保守党执政的英国，也采取了带薪病假的措施。3月20日，英国财相里希·苏纳克（Rishi Sunak）公布了带薪病假的标准：向那些受疫情影响而无法工作的人支付80%的工资，每月最多可达2500英镑。
当病毒袭来时，带薪病假的好处也是显而易见的：有助于减少人员的流动，相对应的，遏制工作场所病毒的扩散。
而在美国，并没有与带薪病假有关的强制的全国性法律。有的州政府通过了相关地方法律，保障工人享有带薪病假的权利，而有的州则没有。截止2018年，只有10个州通过了带薪病假的法律；雇主层面，有的公司出台了带薪病假的福利政策，有的公司则没有。
奥巴马担任总统时期，曾数次要求国会通过相关法律，比如2014年的《带薪病假法》和2015年的《健康家庭法》，不过最后都不了了之，其原因不仅是民主党和共和党的两党分歧，还在于一旦通过后，由于有的州也有带薪病假的规定，联邦法律和州法律有交叉重合，会使政策变得更加复杂。
所以一个后果是，工人可能无法从不同层面的法律中最大化地受益，对于雇主来说，也会增加休假的经济负担和管理负担。因此，美国的商业协会也反对通过相关的联邦法律。
没有联邦法律，有的州的工人可以享受带薪病假，有的则完全不行。
据统计，美国现在大约有1.4亿工人，其中76%可以请带薪病假，24%则不行。也就是说，大约有3400万工人无法从政府或公司任何一方获得带薪病假的权利。
没有享受到带薪病假的人，为了生存，不得不继续出门上班。对于大量穷人来说，不去上班在家里就饿死，去上班也许还有不被传染的概率，或者传染了但没死的概率。为了不饿死，所以出门干活搏一搏。
出门乘坐公共交通，如果再不注意自身防护，在疫情高峰期有着远高于其他群体的感染风险，并且很容易成为传染源。
要么感染，要么饿死，这个两难的选择，增加了公共抗疫的难度。
3月以来，众议院的民主党人提出《家庭首次冠状病毒应对法》，以应对疫情的扩散，挽救经济。
一开始，民主党的原始法案打算让每个美国工人都可以享受带薪休假，工资由雇主承担，且不得少于正常工资的三分之二。相应的，联邦政府会投入数百亿美元，对这部分雇主进行各方面的经济援助和补偿。
但为了让共和党人也同意该法案，民主党人做了一些妥协，在规定前面加了一条限制：该法律只适用于50-500名员工的公司。
几个回合之后，3月18日，在国会两院通过之后，川普终于签署了这项法案。
| 川普在白宫签署《家庭首次冠状病毒应对法》。
图片来源：美国白宫
但是，法案规定，少于50人的小型企业和个体商户，以及超过500人的大型公司，都无法享受这项全国范围的带薪病假权利。
值得注意的是，50-500名员工的公司只包括美国工人的20%，也就是说，大部分工人还是无法从3月18日的法律中获益。
| 没有带薪病假的美国大型企业及员工人数。
图片来源：VOX
这就意味着，法案的覆盖面不够广。
更糟的是，法案签署时期已晚，已错过了控制疫情的最好时机，第三是失业救济。
疫情发生以来，美国的失业率剧增。
4月底，已经有3000万人申请失业。
| 美国申请失业保险的人数。
图片来源：VOX
摩根士丹利（Morgan Stanley）则预测，美国第二季度平均失业率将达到12.8%，那将是1940年代以来最高水平。而不到一个月前，美国失业率还是3.5%，为半个世纪以来最低点。
美联储预测，受疫情影响，美国将有4700万人因此失业，失业率高达32.1%，超过1930年代「大萧条」时期的24.9%。
面对这种潜在的经济困境，美国推出了2万亿美元的纾困计划。其中，失业者可申领每周600美元的额外补助，最长可领取4个月。原失业补助的领取期限也延长13周。符合资格的美国纳税人还可领取一次性1200美元现金支票。
可是，美国工人中有超过一半（1.58亿）通过其雇主购买健康保险，失业的工人不仅失去了工作工资，还失去了原来的健康保险。
在此情形下，即便感染了病毒，人们依然不愿意把钱花在高额的治疗费用上。
没有失业的工人处境也不容乐观。
美国国会通过的纾困救济法案确实为中小企业提供数百亿元的拨款和贷款，以防止企业裁员或倒闭。
但要得到这部分钱，企业必须通过复杂的审批流程，等到被批准时，其实已经无钱可用了。现金流对企业的重要性无须赘言。
经济因素，也许是所有因素中最深刻、最关键的一个因素，毕竟对于大量穷人来说，必须去挣钱，在很多时候是完全没有选择余地的。
而事实上，我们一直都知道，公共抗疫最大的敌人就是贫穷。
05
美国会垮掉吗？
疫情如此严重，有人担心，美国会不会因此而垮掉呢？
5月2日，沃伦·巴菲特（Warren Buffett）如期举行年度股东大会。只是这次，现场没有了往年拥挤的画面：巴菲特对着一个空屋子发表视频演讲。
演讲的内容也与以往不同。
巴菲特回顾起了历史，既回顾了美国的艰辛过程：从美国建国初期的《独立宣言》到废除奴隶制；也回顾了他自己的个人经历，尤其是在1929年美国大萧条时期他与家庭的经历。
在这样一个特殊的历史时刻，巴菲特不仅仅对股东汇报工作，他还同时探讨了美国的前途。
他的结论是：
「永远别赌美国会垮掉。」
（Never bet against America）。
| 巴菲特在伯克希尔·哈撒韦公司（Berkshire Hathaway）年度股东大会上的讲话。
视频来源：Yahoo Finance
美国历史上有很多艰难时期，但从未被彻底打倒过。
作为一个两百多年就走到世界巅峰的伟大国家，美国善于反思、善于自我检讨问题。
今天的疫情，的确是美国有史以来遇到的最大难关之一。
但是，如巴菲特所言，美国要垮掉，也的确不容易。
或许，除了随时的自我反思，美国垮不掉的秘密还在于，面对未知的将来，举国上下对美国未来的坚定信心？
