脂肪肝导致的肝功能异常，应用某些口服降糖药（如二甲双胍、恩格列净）不会影响肝脏功能，反而会使肝功能好转。

　　肝炎、肝硬化患者用药需谨慎，除可应用胰岛素外，口服降糖药应选用较少被肝脏代谢的药物，如利格列汀。

　　01

　　二甲双胍

　　二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、降低血糖以及辅助减重作用。2型糖尿病合并脂肪肝及肝功能异常的患者可以应用二甲双胍降糖，但需注意用药后监测肝功能。

　　由于肝功能不全会限制乳酸的清除能力，因此丙氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍者禁用。

　　02

　　磺脲类

　　磺脲类降糖药由于经肝脏代谢，对已经出现肝损伤/肝酶异常的2型糖尿病患者，需要谨慎评估患者肝功能状态，对轻度肝功能不全者从小剂量起始治疗，根据血糖控制情况，逐渐调整。

　　肝功能不全者，磺脲类降糖药会增加低血糖风险，对于丙氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍且总胆红素超过正常上限2倍者禁用。

　　03

　　格列奈类

　　那格列奈：对轻度至中度肝病患者用药无需调整剂量；严重肝病患者慎用。

　　瑞格列奈：肝功能损伤的患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

　　04

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　阿卡波糖：阿卡波糖相关的肝损伤报道较少，轻度的肝功能异常并非使用禁忌。严重肝功能不全或肝酶进行性升高时禁用。

　　伏格列波糖：由于有伏格列波糖上市后出现暴发性肝炎的报道，故使用伏格列波糖应监测肝功能，出现异常时应停止给药，并给予适当处理。

　　05

　　噻唑烷二酮类

　　吡格列酮作用于PPAR-γ核受体，增加肝脏对胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗,使脂肪重新分布，减少腹腔和肝脏的脂肪积聚，减轻肝纤维化。

　　2型糖尿病合并脂肪肝的患者可以使用吡格列酮。如患者有活动性肝病的证据或丙氨酸氨基转移酶超过正常上限2.5倍，不宜服用吡格列酮。

　　06

　　二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

　　利格列汀：利格列汀在体内较少被代谢，主要以原形经胆汁从粪便排泄。利格列汀在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。

　　沙格列汀：轻中度肝功能受损的患者无需进行剂量调整。中度肝功能受损的患者使用需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

　　西格列汀：轻中度肝功能受损的患者无需调整剂量，重度肝功能不全无用药经验，不推荐使用。

　　阿格列汀：肝病患者应慎用阿格列汀。开始使用阿格列汀前检测肝功能，并且在治疗的第1年里每3个月检测一次，此后定期检测。

　　维格列汀：给药前丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶超过正常上限3倍的患者不宜使用。开始使用维格列汀前检测肝功能，并且在治疗的第1年里每3个月检测一次，此后定期检测。

　　07

　　钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)-2抑制剂

　　SGLT-2抑制剂通过促进尿葡萄糖排泄降低血糖，同时能改善患者的胰岛素抵抗。

　　恩格列净、达格列净显著降低2型糖尿病合并脂肪肝患者的肝脏脂肪含量，降低丙氨酸氨基转移酶。

　　对2型糖尿病合并脂肪肝的患者，应积极应用SGLT-2抑制剂。轻中度肝功能异常时，SGLT-2抑制剂可使用，无需调整剂量，而重度肝功能不全时不建议使用。

　　08

　　胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂

　　GLP-1受体激动剂能够作用于脂肪细胞，抑制肝脏脂肪生成，减轻肝脏脂肪变性，降低丙氨酸氨基转移酶，还能够减重、改善胰岛素抵抗。

　　对2型糖尿病合并脂肪肝的患者，应积极应用GLP-1受体激动剂。轻中度肝功能异常时，GLP-1受体激动剂可使用，无需调整剂量。对于重度肝功能不全者禁用利拉鲁肽，对肝功能受损者可以使用利司那肽。

　　09

　　胰岛素

　　使用胰岛素治疗的好处在于，胰岛素对肝脏无害，还能起到比口服降糖药更显著的降糖效果。

　　对于肝功能异常的患者而言，停掉口服降糖药，改用胰岛素，就相当于给肝脏放假，让肝脏有充分的时间休息，有助于肝功能的恢复。对于严重的肝功能不全患者建议优先使用胰岛素治疗。

　　特别提醒：糖尿病患者在药物治疗过程中发现肝功能异常，如丙氨酸氨基转移酶和(或)天门冬氨酸氨基转移酶持续升高，应评估患者肝功能异常是否与药物治疗相关联，及时调整用药，并进行针对性治疗。

　　作者:河南中医药大学  葛金华