本文作者：邓伯鋆

　　此前，北京某顶级医院对外宣布：一周 7 天开放手术室，将夜间择期手术调整到周末白天进行。

　　随后，上海、浙江地区等多家顶级医院纷纷效仿，对外宣布延长工作时间，在周末双休日排班择期手术，并开设午、夜间门诊。

　　根据各家医院的说法，医院此举乃是急病人之所急——疫情导致医院第一季度无法正常开诊，积压了大量病人，「考虑到患者群体工作日时间紧张，就医不便，手术患者也有选在周末治疗的强烈愿望。」

　　但也有医生提出了不同的观点：医院缺钱——由于疫情防控常态化，医院经营开支激增，因此必须通过这种方法增加营业收入。

　　医院和医生的两种说法，到底谁对谁错？为什么会出现这样的情况？这样的举动是否会引来更多大医院效仿？各位同行们的工作强度还会持续增加吗？

　　其实，这些问题都能在最近卫健委发布的一份文件——《2019 年我国卫生健康事业发展统计公报》里找到答案。

　　我们来画个重点。

　　为什么效仿的都是大医院？

　　首先，我们能看到，本次宣布加班的都是各大地区的知名三级医院。

　　为啥？简单一句话，其他医院其实也想加，但没人去看病啊。

　　数量最少的医院承担了最多的诊疗压力

　　（图源：卫健委）

　　2008 年开始的深化医改，为我国人民建成了全世界规模最大、覆盖了 98% 以上人口的基本医疗保险，释放了群众由于经济压力长期压抑的就医需求。

　　各地补齐医疗事业短板，兴建和扩建了一批医疗机构，医疗机构的数量和床位规模都迅速扩张。

　　在 2009～2015 年间，医生们负担的门、急诊工作压力增加 20%，住院病人诊疗压力增加 25%。

　　根据卫健委发布的公报，2019 年，就像医院级别有分层一样，我国各级医院的医生每天要看的病人数量也存在明显的分层。

　　三级医院医生日均担负诊疗人次为 7.9 人，高于 2018 年的 7.8 人；二级日均是 6.8 人，工作负担比三级医院少了 15% 左右。

　　总体来看，二、三级医院医师日均担负诊疗人次略增，一级医院的日均却只有三级医院的三分之二（5.5 人次），而且比比上一年还略有下降。

　　尽管国家已经开展高血压、糖尿病、脑梗塞等慢性疾病的社区管理，但从大的统计数据上看，三级医院工作负担增速仍是各级医疗机构当中最快的，工作负担也是最重的。

　　床位越来越多，真的就越好吗？

　　公报中给了一组数据：近十年来，中国医院的住院率上涨了 90%，近乎翻倍。

　　理论上来看，一个地区的住院率越高，按理来说可以作证该地老龄化率高、医疗和医保事业发达，也意味着社会发展程度高，较为发达。

　　但在我国，越是经济发达的地区、医疗技术先进的医院，居民住院率反而越低。

　　根据《中国卫生统计年鉴 2018》数据显示，2017 年，我国东部地区居民年住院率为 16.1%，中部为 17.9%，西部高达 19.6%。而医疗技术先进的首都北京，2016 年的住院率是 10.9%，比当年全国水平低 5.7%。

　　为什么会出现这样的情况？

　　过去十年来，各地医疗机构规模迅速膨胀，导致二级、县级以下医疗机构放宽收入院指征，一些基层医院甚至形成了「老乡，住院才能报销」的系列话术。

　　这些行为导致基层居民的就医习惯发生改变。二十年前谁去县医院住院，那肯定是「没救了」的大病。现在老乡来到城里的大医院就医，进门先问哪里安排病床，「不住院怎么治病呢？不然我们晚上住哪里？俺有新农合！」

　　但在知名医院，床位紧张，收入院指征较严格，有的重点科室甚至还成立了「入院群」，医生开住院证必须得到一正二副三位科主任之一的同意，否则排队等床的病人太多，既耽误病人又影响工作。

　　另一方面，发达地区社会管理先进，有更好的方式避免滥用医疗保险。

　　同时，随着医疗技术的进步，病人住院天数不断缩短，很多原本需要住院完成的诊疗活动可以在门诊和日间病房完成，这也降低了发达地区的住院率。

　　事实上，中国可能是世界主要国家当中唯一还在扩张医疗机构床位数的国家。

　　现在，我国仍在努力扩建的病房床位，许多医院仍然面临「住院难」。但在不远的将来，大量病床可能会面临闲置浪费。

我国仍在不断增长的床位数（图源：卫健委）

　　以美国为例，近 40 年里，美国人口从 2.16 亿增至 3.24 亿，提高了 50%。而美国 65 岁以上的老年人占总人口的比例，从过去的 10% 增至 15%。

　　美国医疗机构在过去的 40 年里，把平均住院周期缩短了 46%，选择用门诊治疗替代大量的住院需求，美国千人病床数量反而从过去的 6.8 张下降至 2.8 张，医疗机构平均病床数量降低了 21%。

　　同样的过程也发生在日本和欧洲。日本老龄化率日益严重，但医疗机构床位总数已经较峰值下降 2 成。

　　我国医疗机构平均床位使用率，多年来维持在 80% 以上的高位，三级医院的这个数值更是高达 90% 以上。而在老龄化率高于我国的意大利，该国病床使用率仅仅在 50% 的位置徘徊了多年。

　　医生看的病人多了，管的床却少了？

　　此外，公报中还透露了一个有趣的数据。

　　公报数据显示，尽管住院的人越来越多，医院的床位也越建越多，三级医院医生每天看的病人数量越来越多了，他们平均每天负担的床位数却变少了。

图源：卫健委

　　管的床少了，医生的工作就变轻松了吗？并非如此。

　　大家都知道，收治一位住院病人，工作量主要集中在住院治疗前半程，安排检查、制定治疗方案和手术，当然还有病历书写。

　　病人出院前后的一两天，还要把这些日子的医疗文书汇总成一大本，每一位病人的病历，都厚得就像记录了老前辈们几十年前毕生绝学的一部著作。

　　近十年，大型公立医院的平均住院日从 10 天左右压缩到了 8 天。

　　北京、上海那些让广大医生群体羡慕向往的顶级医院，收治了全国最疑难危重的病人，却能通过管理措施和流程优化，把平均住院天数压缩到了 6 天左右。

　　随着住院天数的降低，一张病床在单位时间内要接待更多的病人，创造更多的社会效益与经济效益，也为大家带来更多的工作。

　　决定了临床一线人手的「编制」还是平均住院天数 20 天左右的时候制定的，不过，规培生还是为繁忙的大医院提供了一批劳动力，他们接管了大量临床一线的基本劳动工作。否则，许多大医院的诊疗活动确实难以维持。

　　疫情期间，一些教学基地已经出现由于规培学员和临床研究生无法到岗，医院要恢复正常诊疗秩序面临着较大压力的情况。

　　现在，一些医院已经把肺癌根治手术的住院日控制在 7 天以内，某所顶级医院竟然已经把大批四级手术纳入住院日小于 48 小时的日间手术管理。

　　肺癌、甲癌、乳腺癌、髋关节置换、经导管主动脉瓣置入术，这些手术 2 天出院在该院或许要成为常态。

　　从我了解的情况来看，把肺癌根治术后住院天数从 1～2 周压缩到 4 天的技术难度，远小于把术前住院天数从 1～2 周压缩到 2～3 天的技术难度。

　　技术的进步和医院运营效率进一步提升，必然意味着麻醉科、手术室和药、检、放等医技科室的同行们，势必要受到工作量剧增和工作流程改造的冲击。

　　医院和医生，到底谁说的对？

　　说了这么多，想必你已经明白了各地大医院纷纷宣布加班的背后逻辑。

　　医疗资源分布不均，三级医院就诊人次多，工作压力大。这些大医院为了能收治更多病人，一方面开始快速扩张增加床位、建更多的新大楼，另一方面通过增加床位周转率、开设日间手术等来提高医务人员的工作效率。

　　一旦面临疫情这样的冲击带来患者急剧减少，这栋越建越大的手术楼和住院楼，每天亏掉的钱也就越来越多。

　　事实上，本次疫情已经暴露出一些大型公立医院盲目扩张带来的经济负担。

　　以北京市的个别医院为例，大量病人来自京外，疫情限制病人跨省就医，限制了手术和有创检查，医院收入减少。病人少了，医院庞大的固定成本还在，这就带来了经营压力。

　　最后，回到本文开头的那个问题——医生和医院，到底谁说的对？

　　北京二环路周边某医院和武汉某医院的朋友告诉我，尽管他们的工作量已经恢复往年水平，但是他们的收入仅达到了去年的 7 成左右。另一位北京朋友补充，他的公积金也悄悄缩水了。

　　浙江某医院的朋友告诉我，他们双休日择期手术给加班费，护士按台次算，麻醉医生按天数算，医生一天 1200 元。

　　不过，考虑到该院所在系统曾经发生过多起麻醉医生猝死事件，该院麻醉民工表示对这 1200 元兴趣不大。但是安徽某省级医院周末没有加班费的麻醉同道表示，要是他会「瞬间移动」，浙江那家医院一天给他 800 元就行。

　　而北京那家一周七天医院的医生表示，医院确实采取了轮休制度，但由于不同科室人力情况不同，轮休落实情况存在差别，「人手不足的科室，常常要值 36 小时班。」

　　其实，要提升医院工作效率与经济绩效，最大的瓶颈在流程和管理，最佳的投资方向是医术精湛的医务人员。

　　毕竟，今天耗资建设的大楼明天可能成为累赘，一支成长性极佳的医疗团队却可以奠定医院的百年基业。

　　这个道理，有多少人能明白呢？

　　最后，欢迎那些面临一周七天工作日的医生朋友们，在本文的评论区里说说，你的收入跟去年同期或往年工作量相当的时候相比，有没有变化？

　　我想，这个问题的答案已经很明显了。（策划：gyouza）