细菌性阴道病（BV）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征均无炎症改变。BV 不仅是育龄期女性最常见的下生殖道疾病，也是阴道炎最常见的原因，同时还是引起阴道分泌物增多及臭味的最常见原因。

　　BV 与盆腔炎性疾病、流产、不孕、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等发生有关。同时，BV 也会增加性传播病原体感染的风险。

　　为规范其诊治，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于 2011 年首次发布了《细菌性阴道病诊治指南（草稿）》，随着相关证据的增加，其于 2021 年对其进行了更新，发布了《细菌性阴道病诊治指南（2021 修订版）》。新版指南较前有较多的更新，现就结合两版指南及相关文献进展解读如下：

　　新旧指南对比

　　新旧两版指南均主要从 BV 的临床表现、诊断、治疗及随访等方面进行了介绍，两版指南主要要点的对比如下表：

　　新版指南主要更新的解读

　　1、BV 的诊断方法

　　BV 是由乳杆菌减少及其他病原菌增加所导致的一种微生态紊乱综合征。至今并没有某一种病原菌可以很好的解释和诊断 BV，外加有近一半的患者无明显临床症状，因此 BV 的诊断是比较困难的。

　　新版指南对 BV 的诊断进行了详细的介绍，推荐的主要诊断方法有 Amsel 标准和 Nugent 评分标准，但其诊断的灵敏度也仅 60%～72% 和 89%。不推荐细菌培养作为 BV 的诊断方法。

　　2、BV 的治疗方案

　　由于 BV 主要是兼性厌氧菌和厌氧菌的异常增生及紊乱，因此硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）和克林霉素是其治疗的主要药物。

　　由于甲硝唑对乳杆菌影响小，因此是一种理想的治疗药物。阴道内局部用药与口服药物具有相似的疗效。

　　指南推荐的 BV 首选药物治疗方案无明显变化，但是在替代方案中新增了口服替硝唑方案。临床应用时，除了考虑推荐的方案外，还需考虑药物的可获取性。

　　指南推荐可以使用乳杆菌制剂及中药，促进阴道微生态的恢复及减少复发。由于缺少高质量的 RCT 研究，因此并未推荐具体的药物名称。

　　3、治疗后随访

　　旧版指南认为若治疗后症状消失，普通 BV 无需随访。但是实际上，尽管 BV 的初始治愈率可达 70%～90%，但是其复发率很高，治疗后 3 个月的复发率可达 40%，治疗后 12 个月的复发率可达 60%。

　　因此，新版指南建议：

　　治疗后若症状消失，无需随访；

　　对于症状持续存在或反复者，需要随访；

　　妊娠期 BV 需要随访。

　　4、复发性 BV 的治疗

　　复发性 BV 是新版指南新增的主要内容。尽管复发性 BV 至今尚无公认的定义和最佳的治疗方案，但是确实是一种临床较为常见及棘手的问题。

　　与复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）相似，也可将复发性 BV 的治疗分为强化治疗和巩固（抑制）治疗两个阶段，指南推荐的复发性 BV 治疗方案有：

　　注：开始巩固（抑制）治疗前需确定强化治疗有效，即BV达到治愈。

　　此外，在药物治疗复发性 BV 的同时，应该：

　　寻找并纠正导致 BV 复发的高危因素；

　　注意排除并治疗其他混合感染；

　　恢复阴道微生态平衡（如使用微生态制剂）。

　　妊娠期 BV 的筛查及治疗

　　妊娠期 BV 的筛查及治疗也是新版指南更新的主要内容。

　　尽管已有不少研究已证实妊娠期 BV 与许多产科并发症（如早产、胎膜早破、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎及剖宫产手术伤口感染等）相关，但是常规对孕妇进行 BV 筛查及治疗的必要性及意义目前仍存在争议。

　　指南的更新主要是参照 2020 年美国预防服务工作组（USPSTF）发布的《孕妇细菌性阴道病筛查对早产预防》的建议声明。但是，需要特别注意的是，USPSTF 建议声明针对的是没有 BV 相关症状及体征的孕妇。

　　可获得的证据：

　　有足够的证据表明，对孕妇进行 BV 筛查和治疗（甲硝唑和克林霉素）的危害可以控制在很小的范围内。

　　没有足够的直接证据表明对无症状孕妇进行 BV 筛查可以减少不良健康结局。

　　有充分的证据表明，在早产风险未增加的孕妇中使用抗生素治疗无症状性 BV，并不能减少不良健康结局。

　　没有足够的证据来确定，对有早产风险增加孕妇的无症状性 BV 进行治疗是否有助于减少不良妊娠结局。

　　基于以上，USPSTF 的最终建议为：

　　反对对早产风险未增加的孕妇进行 BV 筛查（D 类建议）；

　　对于具有早产风险增加的孕妇，目前的证据不足以评估 BV 筛查的益处与危害之间的平衡（I 类声明）。

　　2021 年新版指南建议：

　　△ 筛查指征：

　　无需常规对无症状孕妇进行筛查；

　　有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险孕妇均需筛查。

　　△  治疗指征：

　　有症状的孕妇；

　　筛查阳性的无症状高风险孕妇。

　　△ 治疗方案：

　　口服甲硝唑或克林霉素。

　　参考文献

　　[1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南（2021 修订版）[J]. 中华妇产科杂志，2021，56（1）：3-6.

　　[2]  欧阳振波，徐玉静，袁瑞莹，等. 中、美、加细菌性阴道病诊治指南解读 [J]. 现代妇产科进

　　策划：mango

　　投稿及合作：lijing1@dxy.cn

　　本文首发于丁香园旗下专业平台：妇产时间