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细菌性阴道病诊治指南解读,主任带你划重点!

细菌性阴道病诊治指南解读,主任带你划重点!
2021年04月19日 07:30 新浪网 作者 丁香医生

  细菌性阴道病(BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染,但临床及病理特征均无炎症改变。BV 不仅是育龄期女性最常见的下生殖道疾病,也是阴道炎最常见的原因,同时还是引起阴道分泌物增多及臭味的最常见原因。

  BV 与盆腔炎性疾病、流产、不孕、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等发生有关。同时,BV 也会增加性传播病原体感染的风险。

  为规范其诊治,中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于 2011 年首次发布了《细菌性阴道病诊治指南(草稿)》,随着相关证据的增加,其于 2021 年对其进行了更新,发布了《细菌性阴道病诊治指南(2021 修订版)》。新版指南较前有较多的更新,现就结合两版指南及相关文献进展解读如下:

  新旧指南对比

  新旧两版指南均主要从 BV 的临床表现、诊断、治疗及随访等方面进行了介绍,两版指南主要要点的对比如下表:

  新版指南主要更新的解读

  1、BV 的诊断方法

  BV 是由乳杆菌减少及其他病原菌增加所导致的一种微生态紊乱综合征。至今并没有某一种病原菌可以很好的解释和诊断 BV,外加有近一半的患者无明显临床症状,因此 BV 的诊断是比较困难的。

  新版指南对 BV 的诊断进行了详细的介绍,推荐的主要诊断方法有 Amsel 标准和 Nugent 评分标准,但其诊断的灵敏度也仅 60%~72% 和 89%。不推荐细菌培养作为 BV 的诊断方法。

  2、BV 的治疗方案

  由于 BV 主要是兼性厌氧菌和厌氧菌的异常增生及紊乱,因此硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)和克林霉素是其治疗的主要药物。

  由于甲硝唑对乳杆菌影响小,因此是一种理想的治疗药物。阴道内局部用药与口服药物具有相似的疗效。

  指南推荐的 BV 首选药物治疗方案无明显变化,但是在替代方案中新增了口服替硝唑方案。临床应用时,除了考虑推荐的方案外,还需考虑药物的可获取性。

  指南推荐可以使用乳杆菌制剂及中药,促进阴道微生态的恢复及减少复发。由于缺少高质量的 RCT 研究,因此并未推荐具体的药物名称。

  3、治疗后随访

  旧版指南认为若治疗后症状消失,普通 BV 无需随访。但是实际上,尽管 BV 的初始治愈率可达 70%~90%,但是其复发率很高,治疗后 3 个月的复发率可达 40%,治疗后 12 个月的复发率可达 60%。

  因此,新版指南建议:

  治疗后若症状消失,无需随访;

  对于症状持续存在或反复者,需要随访;

  妊娠期 BV 需要随访。

  4、复发性 BV 的治疗

  复发性 BV 是新版指南新增的主要内容。尽管复发性 BV 至今尚无公认的定义和最佳的治疗方案,但是确实是一种临床较为常见及棘手的问题。

  与复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)相似,也可将复发性 BV 的治疗分为强化治疗和巩固(抑制)治疗两个阶段,指南推荐的复发性 BV 治疗方案有:

  注:开始巩固(抑制)治疗前需确定强化治疗有效,即BV达到治愈。

  此外,在药物治疗复发性 BV 的同时,应该:

  寻找并纠正导致 BV 复发的高危因素;

  注意排除并治疗其他混合感染;

  恢复阴道微生态平衡(如使用微生态制剂)。

  妊娠期 BV 的筛查及治疗

  妊娠期 BV 的筛查及治疗也是新版指南更新的主要内容。

  尽管已有不少研究已证实妊娠期 BV 与许多产科并发症(如早产、胎膜早破、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎及剖宫产手术伤口感染等)相关,但是常规对孕妇进行 BV 筛查及治疗的必要性及意义目前仍存在争议。

  指南的更新主要是参照 2020 年美国预防服务工作组(USPSTF)发布的《孕妇细菌性阴道病筛查对早产预防》的建议声明。但是,需要特别注意的是,USPSTF 建议声明针对的是没有 BV 相关症状及体征的孕妇。

  可获得的证据:

  有足够的证据表明,对孕妇进行 BV 筛查和治疗(甲硝唑和克林霉素)的危害可以控制在很小的范围内。

  没有足够的直接证据表明对无症状孕妇进行 BV 筛查可以减少不良健康结局。

  有充分的证据表明,在早产风险未增加的孕妇中使用抗生素治疗无症状性 BV,并不能减少不良健康结局。

  没有足够的证据来确定,对有早产风险增加孕妇的无症状性 BV 进行治疗是否有助于减少不良妊娠结局。

  基于以上,USPSTF 的最终建议为:

  反对对早产风险未增加的孕妇进行 BV 筛查(D 类建议);

  对于具有早产风险增加的孕妇,目前的证据不足以评估 BV 筛查的益处与危害之间的平衡(I 类声明)。

  2021 年新版指南建议:

  △ 筛查指征:

  无需常规对无症状孕妇进行筛查;

  有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险孕妇均需筛查。

  △  治疗指征:

  有症状的孕妇;

  筛查阳性的无症状高风险孕妇。

  △ 治疗方案:

  口服甲硝唑或克林霉素。

  参考文献

  [1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南(2021 修订版)[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):3-6.

  [2]  欧阳振波,徐玉静,袁瑞莹,等. 中、美、加细菌性阴道病诊治指南解读 [J]. 现代妇产科进

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