一波三折精确诊治——胸外科微创手术治疗复杂肺癌患者|肺癌|胸外科|新冠肺炎

　　63岁的沈阿姨因左侧偏身麻木反复发作，在北京华信医院（清华大学第一附属医院）神经内科就诊，住院前进行胸部CT检查，发现左肺下叶结节。患者2年前脑出血，脑动脉瘤栓塞手术治疗，29年前因车祸致左侧肋骨骨折，在外院做肋骨骨折固定手术。入院后经神经内科治疗，偏身麻木好转，胸外科会诊后经科内讨论，考虑沈阿姨左肺下叶结节是肺癌，建议手术。但考虑29年前患者有左侧肋骨骨折手术史，肺癌手术难度和风险较大，遂转到胸外科继续治疗。

　　波折一——患者肺功能不佳

　　转入胸外科后，需先做两方面的评估，即判断沈阿姨肺癌是否存在转移和能否耐受手术。幸运的是，没有转移迹象，手术指征明确，手术治疗可行。但是，沈阿姨肺功能检查结果提示其肺功能差，结合她间断喘息明显，肺部听诊可听到啰音，请呼吸科会诊，考虑存在支气管哮喘，给予雾化和口服药治疗后，呼吸功能改善不理想，仍无法手术。胸外科主任医师魏慎海经过仔细观察，亲自陪患者爬3层楼梯，并测试患者爬楼前后血氧变化，考虑患者可耐受手术。我们陪同患者再次做肺功能检查，仔细观察整个过程中患者的身体变化，在她到达肺功能检查室检查前，听诊双肺存在啰音，很可能是检查时哮喘发作，检查前爬楼3层，可能是诱发因素。于是，我们再次调整治疗方案，加用抗炎、平喘药物，并继续支气管哮喘相关治疗，经过4天的调整，再次行肺功能检查，且检查前先让患者休息一会儿，最终检查结果提示，可耐受手术治疗。

　　波折二——手术中胸腔内广泛粘连

　　经过一系列的治疗与评估，沈阿姨终于摆脱了无法手术的阴云，但接下来仍要面临很多不确定性。手术前，胸外科医生经仔细讨论，考虑患者肺结节位置较深，且其密度偏实性，浸润性肺癌可能大，应直接行肺叶切除术，根据术中冰冻结果决定是否行淋巴结清扫术。但因沈阿姨既往肋骨骨折手术，胸腔内很可能存在粘连，手术操作难度相对大，微创手术有可能转为开胸手术。手术前详细向患者家属交代手术风险，家属表示理解。

　　手术中，我们先沿原肋骨骨折手术切口做长约4cm切口，进胸后见手术切口周围广泛致密粘连，试图在胸腔镜引导下分离粘连，难度很大，于是延长切口至长约8cm，仔细松解胸腔内粘连。

　　波折三——肺裂未发育，左肺上下叶静脉共干畸形

　　好不容易松解了胸腔内粘连，仔细观察沈阿姨左肺整体情况，困难再次摆在我们眼前：患者肺裂未发育，左肺上叶和下叶为一整体，正常情况下，人的左肺上叶和下叶之间界限清晰，无粘连，进胸后可见其界限明显，上下叶自行分开。我们决定行单向式手术，先分离左肺下叶的动静脉及支气管，最后在上下叶间离断肺裂。这样可减少先分离肺裂造成的上叶损伤。在仔细游离肺静脉的过程中，更大的难题出现了：术中发现患者为左肺静脉共干，经过我们仔细辨认，细心分离，在麻醉医生给患者左肺通气以明确肺裂位置的帮助下，最终明确了各个静脉供应区域，确定了下叶肺静脉的每个分支，先后离断下叶静脉、下叶支气管以及下叶动脉，最后离断肺裂。我们以单向式这一手术方式，在胸腔镜下完美完成微创手术，术后沈阿姨直接返回病房，目前住院顺利恢复中。

　　胸外科手术非常关注患者的肺功能检查结果，尤其是患者深吸气后用力呼气，第一秒呼出的气体总量，这和患者能否手术，以及手术后的身体恢复状况密切相关。一般情况下，这个数值需要达到1.5升以上，才可做肺叶切除手术。胸膜分为2层，一层衬覆在胸壁内面，叫壁层胸膜，一层固定在肺表面，叫脏层胸膜，两层间的密闭间隙称为胸膜腔，腔内为负压，故两层胸膜紧贴，正常情况下胸膜腔内有少许积液，且两层胸膜间互相游离，以利于呼吸，减少两层胸膜间摩擦。经历过胸部手术的患者，两层胸膜由于手术的损伤，会粘连在一起，为以后的胸腔内手术带来很大的困扰。随着胸腔镜的发展，胸腔镜下分离胸膜粘连手术视野好，能显著减少损伤，达到微创，优势明显。

　　左肺静脉共干，或称左侧单肺静脉畸形，是左侧上、下肺静脉在心脏外合并，然后共干进入心包，这类患者一般肺裂发育极差，甚至根本没有发育。手术中遇到这种情况，进行单向式切除肺叶，是一个比较不错的选择。

　　整个治疗过程一波三折，经过胸外科医护人员的共同努力，精确诊治，顺利为患者在微创下做了根治性肺癌切除手术，目前恢复很顺利，祝愿沈阿姨早日康复！

　　作者：胸外科吴炳群