“无论是血液系统疾病还是非血液系统疾病，患者一旦出现粒缺伴发热，多数情况病情危重。因此，遇到疑似的患者，应尽快判断其是否存在感染，引起发热的原因需要与药物因素、血液系统疾病因素进行鉴别诊断。”刘教授表示，尽管相当一部分的粒缺伴发热患者最终无法明确致病原，考虑到这类患者病情严重、病死率较高，尽早开始抗菌药物治疗可显著改善粒缺伴发热患者的预后。

　　如何在经验性抗菌治疗中选择合理的抗菌方案，刘教授认为，需要从三方面考虑：

　　首先尽快对患者进行危险度分层。对于轻症患者，可选用单用、口服抗菌药；对于重症患者，特别是血液系统的粒缺伴发热重症患者，需采用降阶梯治疗，单用具有广谱抗菌作用的药物或两药联用，特别对于血流动血学不稳定的重症患者，往往需要联合用药。

　　其次，要结合当地的流行病学情况，包括地区、医院、科室的病原菌、耐药性等。粒缺伴发热患者最常见的感染部位主要是呼吸道感染，其次是血流感染、消化道和口腔黏膜的感染。致病菌以革兰阴性杆菌为主，常见的包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；常见的革兰阳性球菌包括肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。病原谱因感染部位和危险因素不同存在差异。如较重症的感染，肠杆菌科细菌相对会多一些，但不同地区、不同医院、不同科室病原菌和耐药性都存在差异。

　　此外，患者的既往感染病史和抗菌药物用药史对于抗菌方案的选择也非常有帮助。

　　刘教授强调，经验性抗菌治疗的同时，需要尽量运用多种病原学检测方法明确病原菌，实现从经验性抗感染治疗向目标性抗感染治疗转变。

　　由于粒缺伴发热致病菌以革兰阴性杆菌为主，且对于重症患者常需要广覆盖的降阶梯治疗，因此，碳青霉素类是粒缺伴发热经验性治疗的主要用药。

　　“尽管最近几年耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）发生率明显增加，但对重症患者来说，碳青霉烯类抗菌药仍有其重要地位。”刘教授告诉记者，碳青霉烯类抗菌药是一个广覆盖的抗菌药物，中华医学会血液学分会发布的最新版《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》中，碳青霉烯类依然是粒缺伴发热的首选药物之一，且在降阶梯治疗策略中增加了碳青霉烯类单药治疗，用于有复杂临床表现、存在耐药菌定植、发生过耐药菌感染或本中心粒缺伴发热常见因耐药菌导致感染的患者。

　　“也就是说感染CRE并不是意味着碳青霉烯类抗菌药一定无效。如果患者有感染CRE的可能，但同时需要广覆盖抗菌治疗，仍需要用碳青霉烯类抗菌药。考虑CRE的情况下，需要把碳青霉烯类的用法用量进行调整。”刘教授表示，相关要点在新版粒缺伴发热诊疗指南解读时进行了专门的阐述，同时也补充制定了CRE相关共识，为血液科CRE感染的诊治和防控提供参考和指导。

　　“对于血液科医生来说，粒缺伴发热的患者几乎‘时时刻刻’都能见到，因此血液科医生对此都非常重视，对于粒缺伴发热感染防控知识的普及，相应指南规范等的掌握都做得都比较好。”刘教授说。

　　血液科医生在临床实践中需要重视的是，当血液科的患者发热就诊时能不能立刻想到是粒缺伴发热的问题，开展相应的病史询问、系统的体格检查等。“因为往往粒缺伴发热不一定能发现明显的阳性体征，系统全面的体格检查、常规的血培养，一些可能感染灶、感染部位的细菌培养，对于抗菌药物的选择至关重要。危险分层和耐药危险因素评估，尽早使用抗菌药物覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学覆盖耐药菌，直至获得准确的病原学结果。”

　　刘教授表示，寻找病原菌是粒缺伴发热诊疗中的最大难题之一。随着科学技术的进步，二代基因测序等技术对一些病原菌的判断和一些排他性的诊断起到了很大的帮助。但仍有半数以上患者无法找到发热的原因或者感染的病原菌，这是未来医疗科研工作者需要努力的方向。此外，当面对一些极危重的患者、治疗效果不理想的患者，及时与其他科室进行MDT团队协作，对于患者的成功救治也有非常重要的作用。

　　最后，刘教授强调，感控措施对患者治疗结果的影响也很大。手卫生、环境清洁度等感控措施的严格执行能明显降低CRE的发生率。因此建议强化感控措施，主动筛查CRE，做好对耐药菌株的监测等，需要医院、科室的管理层面加强重视。

　　排版：黄玲玲 裘佳

　　编辑：裘佳

　　审核：许奉彦