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主任!患者把枪头吞下去了……

主任!患者把枪头吞下去了……
2020年07月16日 21:24 新浪网 作者 医学界网站

  一波三折!好险……

  林主任刚刚接管ICU不久,就碰上了令人头大的事儿。

  早上一交班,值班医师告诉他一件事儿:一个患者气管插管时把麻醉喷枪喷头咬下来吞下去了!

  大夜班刚刚从骨科转来了一个高位颈髓损伤四肢瘫的患者,同时伴有肺部感染、呼吸衰竭。

  高位颈髓损伤伴四肢瘫是ICU最害怕收的患者:花钱如流水,人财终两空。

  看影视大片时,那些特种兵、超级硬汉,把对手脖子一拧,咔嚓一下就解决战斗了。常常想,此处应该加上警示字幕:危险动作,切勿模仿!

  脖子是脑袋与躯干的连接部位,这地方满布了上传下达的各种“线路”。颈髓是这各种线路中最重要,又最脆弱的一个。尽管有颈部肌肉和颈椎的保护,可依旧难以抵挡速度与力量的冲击。最要命的是颈髓一旦发生离断损伤,几乎不可恢复。大脑的各种指令达传不下来,身体的各种情况汇报不上去。轻则四肢瘫痪,重则呼吸瘫痪。

  活一口气哪,这口气喘不动的时候,就只有烧钱靠呼吸机维持了。更要命的是呼吸肌瘫痪后,最简单的一个保命动作——咳嗽功能无法开启了。我们每天呼吸,空气中的灰尘、PM10、细菌什么的都吸到肺里去了,要是不能及时排出来,那可真就成了窝囊肺了!

  咳嗽,就是负责清理肺里垃圾的龙卷风。伴随着不时咳嗽,一口口粘痰吐出来,肺就像房间,只有定期打扫才能保持相对的清洁。

  高位颈髓损伤后,呼吸肌瘫痪,咳嗽这“龙卷风”就刮不起来了。各种肺内垃圾堆积在肺内排不出来,用不了几天,这些垃圾就会“发酵”,肺部感染在所难免。

  眼下这个患者,是典型的高位颈髓离断伤伴呼吸肌瘫痪、呼吸衰竭。

  患者脖子往下既没有感觉,也动弹不得。

  从肺部CT看,肺部感染已经一塌糊涂。唯一有效的抢救措施就是气管插管,呼吸机支持,开放气道人工吸痰。

  问题也就出在气管插管前的准备工作中。

  患者意识清醒,躁动。尽管清醒插管难度大,但保留自主呼吸的清醒气管插管对患者来说更为安全:一旦气管插管不成功,残存的膈肌功能还能为患者提供微弱的呼吸。

  为了减轻气管插管对咽喉部的刺激,在气管插管前需要常规使用丁卡因做表面麻醉,这就用到了耳鼻喉麻醉喷枪(图1)。

主任!患者把枪头吞下去了……图1

  患者高位颈髓损伤几乎是全身瘫痪,唯一能动的就是颈部以上。在喷雾麻醉过程中,由于缺氧躁动,患者动用了所用能动的肌肉来对抗医生,并且非常精准的一口咬下了喷枪的喷头(图1圈中部分)。

  值班医师赶紧用喉镜插入口腔试图寻找失落的喷头,可是为时已晚,口腔中空无一物。

  救命要紧,好在气管插管顺利到位,经过呼吸机支持、人工吸痰,患者缺氧逐渐纠正,情绪也随之安静下来。

  林主任心中暗暗叫苦,那个金属喷头去哪儿了?

  其实林主任心里清楚的很,喷头十有八九是掉气管里去了。

  以前他见过气管插管牙齿脱落掉到气管里去的。不过林主任心里也存有一丝侥幸,也许是患者把喷头咽到肚子去了呢?

  食道和气管都开口在喉部,如果咽到肚子里就好办了,那么小个东西过几天随着便便排出来就好了。

  猜测必须要证据来证实,先叫个床旁胸片看看吧。胸片很快出来了,那个黄豆粒大小的喷头可能也不想与粪便同流合污,端端正正躺在了右肺支气管内图2

主任!患者把枪头吞下去了……图2

  进一步的肺部CT显示,右肺下叶背段有一颗“彗星”,“彗星”的尾巴正是金属异物在CT扫描过程中形成的伪影(图3)。

主任!患者把枪头吞下去了……

  图3

  这下糟透了,本来患者就不可避免会有肺部感染,可那是颈髓损伤造成的,赖不到医生身上。

  现在糗了,掉个异物进去,感染原因就找到你医生头上了!

  当务之急是尽快把这颗炸弹拆除,好在有纤支镜,取个异物也不算什么太难的问题。林主任电话联系了耳鼻喉科的张大夫,请他帮帮忙。

  张大夫是ICU的老朋友了,每每有气管切开什么的,张大夫总是有求必应,手术也干净漂亮。这次张大夫却遇到了难题。

  纤支镜进去一看,异物紧紧嵌顿在右肺下叶背段支气管内,最要命的是这个异物呈子弹头状的前端朝外,圆弧形表面光滑,异物钳根本钳夹不住,而且每一次钳夹尝试都会把异物推向越来越细的支气管远段。

  张大夫满是歉意的冲林主任摇了摇头:“主任,不好办。实在不行考虑转到上级医院,试试用硬支气管镜取吧。”

  林主任心里明白,转院就意味着随后无休无止的纠纷官司开始了。可也没法子,只好如实跟家属解释吧,希望能够家属理解。

  这次似乎是不幸中万幸,家属非常理解,也没提什么过分要求。

  更幸运的是事情在下午出现了转机。

  林主任的手机响了,是已经解甲归田的耳鼻喉科老主任李主任打来的。李主任是个古道热肠、德艺双馨的人。虽然已经解甲归田一年了,可科里有困难照样召之即来。下午李主任到科里去,张大夫顺便提起了ICU这患者情况。

  李主任一听,便给林主任打了个电话说:“咱们再试试!”

  工欲善其事必先利其器。李主任了解了患者情况后并没有急于上手一试,而是叫上林主任去了趟胃镜室,他知道那里有他需要的东西。

  再来ICU的时候,李主任又多了两个援兵:同样古道热肠的消化科杨主任和他的手术护士。

  李主任从消化科借来了两样利器:奥林巴斯活检钳和胰管取石球囊。

  奥林巴斯活检钳嘴巴张开的大,而且有“牙齿”,咬合力大,有利于咬住异物。

  胰管取石球囊更有妙用。

  李主任的想法是先用取石球囊向近端拖带异物,进入大气道后再使用活检钳钳夹异物柱状远段取出异物。(图4

主任!患者把枪头吞下去了……图4

  就像战场配合,三位主任分工合作:林主任负责全程监护配合,李主任负责操作纤支镜,杨主任和手术护士负责配合钳夹异物。

  ICU的纤支镜是便携式的,没有电子显示屏,目镜只有纤支镜操作者可以使用。

  负责钳夹异物的杨主任和手术护士只能靠自己多年来的手感了。

  纤支镜到位后,通过纤支镜将胰管取石球囊送到异物远端,气囊充气,小心翼翼的一点点向近端拖带。一次,两次……经过一次次尝试,被支气管紧紧抱住的异物终于有了一点点松动,向大气道挪动了一下。

  机会转瞬即逝,李主任说:“夹一下试试吧。”

  活检钳送到了异物位置,手感极好的手术护士说了一声:“有了!”

  活检钳紧紧抱住了那个不锈钢的喷头,空气似乎在那一刻凝固住了。

  纤支镜与异物钳一起一点点向后退出,异物终于被拖到了右主支气管、气管!

  由于口径太小,异物无法通过气管导管取出。要取出异物必须同步拔出气管导管、纤支镜和钳夹着异物的活检钳。

  三位主任的配合可谓天衣无缝,努力了三个小时后,那个不锈钢子弹头一样的异物,终于重见天日(图5)。

主任!患者把枪头吞下去了……图5

  大家在庆贺成功的时候,林主任已经给患者完成了重新气管插管。这个晚上,可以小小庆祝一下了。

  来源:医学界呼吸频道

  作者:白丁

  校对:臧恒佳

  责编:潘颖

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