随着上海老龄化程度加深，高血压、糖尿病等慢病人群急剧增加，现有慢性病防治技术和策略流程亟需优化。

　　10月8日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者从上海市卫生健康委获悉，依托“第五轮公共卫生体系建设三年行动计划”，上海市疾病预防控制中心在全国率先探索建立信息化支撑下的整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，进一步打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。以往单病种防治为主的慢性病管理，逐渐走向多病种共防的一体化融合模式。

社区慢性病健康管理支持中心。上海市卫生健康委 供图 

　　这一模式的转变基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统。该系统能实现健康人群、高危人群和患病人群自动分类，可依托医生服务站提供多种慢性病筛查、干预、管理、治疗等一站式服务提醒功能。

　　比如，通过大数据服务，针对慢性病高风险居民，系统将提醒医生诊间或择期给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，针对慢性病管理对象，系统还可以自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生根据异常指标及新发疾病及时调整为共病管理要求，同时结合居民整体健康状况，还能提供个性化的健康管理方案。

　　新冠疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区迫切需求。上海市疾病预防控制中心在国内率先开展社区慢性病健康管理支持中心建设，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，在社区卫生服务中心设立独立区域，应用综合防治适宜技术，开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测，以及精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务。

　　作为整合型慢性病全程健康管理的线下“实体店”，上海三家市级社区慢性病健康管理支持中心——黄浦区打浦桥社区、宝山区罗店社区、奉贤区奉浦社区已完成建设，近90家社区开展标准化技术应用，共完成180万人次慢性病健康管理标准化服务，监测指标异常检出率提高10%-20%，居民满意度超过90%。

　　与此同时，人工智能语音技术在慢性病患者随访信息采集与管理场景中也得到了应用，可采集慢性病随访信息等。此外，居民或慢性病患者还可以在健康云平台调阅自己的信息，并结合健康档案数据，还能以健康动态码为入口提醒居民进一步做好慢性病筛查，可对慢性病患者以短信等形式进行随访提醒服务，协助医生开展慢病随访。通过健康码功能入口，目前已有5.5万人完成慢性病问卷筛查，实现健康管理信息调阅21.1万人次，完成随访记录调阅3.4万人次。