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超出工伤保险赔偿范围的医疗费责任分配问题分析

超出工伤保险赔偿范围的医疗费责任分配问题分析
2021年08月27日 14:10 新浪网 作者 法律读库

  

  作者:罗勇祁纪运江苏省南通市中级人民法院

  一、案情简介

  施某在某公司承包的建筑工程上施工,于2017年3月13日受伤,2017年11月9日被如东县人社局认定为工伤。2018年6月7日,南通市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论,施广忠构成一级伤残,完全护理依赖。

  某公司为施某缴纳建筑工伤险。为了治疗施某,某公司垫付施某住院治疗费用、住院康复费用合计110余万元。其中,住院治疗费用和住院康复费用中工伤保险基金不能报销的有18余万元。

  施某申请劳动仲裁,要求:某公司给付工伤保险基金不能报销的医疗费、停工留薪期护理费等费用。某公司提出劳动仲裁反申请,要求:施某返还某公司为其垫付的工伤保险基金不予报销的医疗康复费用及已经支付费用合计20余万元。

  如东县劳动人事争议仲裁委员会就上述申请与反申请合并审理,于2019年7月4日作出仲裁裁决,施某与某公司不服裁决,向法院提起诉讼。

  二、法院审判

  审理法院认为,《中华人民共和国安全生产法》规定,“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”施某系在工地上搬运木板时不慎从高处坠落受伤,依据上述规定,对于超出工伤保险基金支付范围的医疗康复费用,施某可要求某公司予以赔偿。某公司未能提供必要的安全防护设施,是事故发生的主要原因,而施某未能谨慎施工,对于事故的发生亦有过错,故某公司应承担主要责任,施某应承担次要责任。由于双方均未申请对医疗费用合理必要性进行鉴定,为减少讼累,法院综合本案具体情形,酌情确定上述合理医疗费用为19万元,具体考量因素如下:施某所主张的医疗费用,经审查,该部分费用大部分为院外发生,部分为食品、生活用品,显然不属于医疗费;部分药品无医嘱单等病历资料予以佐证,施某支付的该部分费用应由其自行负担;在医院就诊合理费用可酌情予以认定。由某公司垫付的医疗费用,这部分费用系在医院发生,在无相反证据的情况下应认定为医疗所需,某公司又未能举证证明相关费用与工伤无关,故该部分费用在扣除不合理费用(如伙食费、超标床位费、陪护床费、体温表损害赔偿费等)后应计入医疗康复费用。

  综上,酌定由某公司在本案中赔偿施某152000元,某公司已垫付187085元,施某应返还35085元。

  三、案例评析

  (一)工伤保险赔偿替代侵权损害赔偿为原则

  工伤保险制度是指劳动者在工作中或法定的特殊情况下发生意外事故,或因职业性有害因素危害而负伤(或患职业病)、致残、死亡时,对本人或其供养的亲属给予物质帮助和经济补偿的一项社会保障制度。工伤保险制度设立的目的是保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险。此外,工伤保险制度建立的初衷就是为了弥补原有侵权损害赔偿制度的不足,原有侵权损害赔偿制度的缺陷就是工伤保险制度产生的根本原因。

  工伤保险制度是为劳动者发生工伤事故时量身打造的救济渠道。首先,《工伤保险条例》在工伤认定的范围和责任分配上更有利于劳动者。《工伤保险条例》第十四条、第十五条对认定工伤的情形进行列举式规定,上下班途中,遭遇非因本人主要责任的交通事故亦被纳入可认定工伤的范围。其次,工伤认定的归责原则为用人单位无过错原则,即原则上不考虑劳动者是否存在过错,只要发生法律规定的情形,劳动者就应当被认定为工伤,工伤保险基金应当给予劳动者赔偿。此外,工伤保险基金具有完全支付能力,基金实行社会统筹,资金有国家财政支持,劳动者发生工伤后可以及时、足额地获得工伤保险补偿,免于旷日持久的诉讼审理及可能存在败诉的风险。对用人单位而言,工伤保险制度可以有效分散经营风险。用人单位只要依法为职工缴纳社会保险费用,参加工伤保险,当职工发生工伤事故后,用人单位即可免除或者部分免除工伤职工的赔偿责任,从而避免企业可能因工伤事故而出现的高额支出,降低经营风险。由此可见,工伤保险制度设立之初就是为了取代工伤赔偿领域的侵权损害赔偿的适用。

  现行立法及司法解释亦倾向于工伤保险赔偿替代侵权损害赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称为《人身损害解释》)法释〔2020〕17号第三条第一款规定:“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”对条文规定的理解,即当劳动者因工伤事故而受到伤害时,应当由用人单位或劳动者依法向特定行政部门申请认定工伤,从而享受工伤保险待遇。同时,工伤劳动者不能对用人单位提起民事损害赔偿的诉讼,其赔偿请求属于《工伤保险条例》调整的范围,而非侵权民事法律调整的范围。同时,值得注意的是,《人身损害解释》法释〔2020〕17号删除了雇主责任的规定,且《民法典》侵权责任编中亦未对劳动者提供劳务期间遭受人身损害的责任认定予以明确。探究立法者本意及立法考量,《人身损害解释》和《民法典》中未就用人单位对劳动者执行公务时发生人身损害适用何种责任分配原则明文规定,同时删除雇主对雇员从事雇佣活动中遭受人身损害的无过错责任。立法者此种立法设计究其立法本意更倾向于明确因工伤事故遭受人身损害的纠纷不纳入侵权民事法律调整范围,因工负伤劳动者仅能依据《工伤保险条例》主张相关权利。

  (二)《安全生产法》和《职业病防治法》的特别规定

  《安全生产法》第五十三条规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤保险后,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿。”《职业病防治法》第五十八条规定:“职业病病人除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律,尚有获得赔偿的权利的,有权向用人单位提出赔偿要求。”上述两项规定对特定情形下工伤保险赔偿和民事赔偿的关系进行明确。适用上述两项规定应遵循工伤保险赔偿优先救济原则,职工可以在生产安全事故受到损害或患有职业病的法定情形下,从工伤保险基金先行获得赔偿,然后再依据相关民事法律关系就侵权损害赔偿与工伤保险赔偿存在差额的部分主张权利。

  值得注意的是,符合《职业病防治法》第五十二条、《安全生产法》第五十三条情形的,因工负伤劳动者在依法获得工伤保险赔偿后,就超出工伤保险基金报销范围的医疗费用向用人单位提出索赔,属于因工伤事故遭受的人身损害赔偿,对该费用责任分配问题应适用侵权民事法律规则更为妥当。对于不符合《职业病防治法》第五十二条、《安全生产法》第五十三条情形的,因工负伤劳动者在依法获得工伤保险赔偿后,就超出工伤保险基金报销范围的医疗费用向人民法院起诉要求用人单位承担赔偿责任,法律上并无明文规定,采用何种责任分配原则成为重中之重。

  (三)司法实践中处理原则

  《工伤保险条例》的立法目的是救助工伤,分散风险。所谓的分散用人单位的工伤风险并不意味着用人单位只要缴纳了社会保险,就无需承担工伤赔偿责任。由工伤保险基金支付目录和标准范围内产生的医疗费用,即是工伤保险制度为用人单位所分散的工伤风险。虽然《工伤保险条例》未明确超出工伤保险基金报销范围的医疗费用的承担主体,但对该问题的理解应当朝着有利于劳动者保护的方向,保证工伤职工得到有效的治疗、并达到职业康复的目的。劳动者为用人单位提供劳动,用人单位作为获益人,当劳动者因工伤事故遭受损害,用人单位应本着尽最大努力,采取一切合理手段,帮助劳动者尽早康复、回到工作岗位。如若让劳动者自行承担全部超出工伤保险基金报销范围的医疗费用,明显有违立法目的,亦显失公平。

  此外,新《人身损害解释》删除雇主无过错责任,同时《民法典》对劳动者在执行公务中遭受人身损害的责任如何分配亦未予以明确,则超出工伤保险基金报销范围的医疗费用如何承担参照一般侵权行为适用过错责任原则进行处理更为妥当。人民法院在审理过程中应当着重审查用人单位对劳动者发生工伤是否存在过错,使用的药品、服务是否为工伤治疗所必需等,结合该费用产生的原因综合认定双方责任。劳动者治疗工伤以外疾病所产生的一切治疗费用,应当由劳动者自行承担。治疗工伤过程中,没有必要采用超出目录和标准的药品和服务的,但劳动者为追求更好的治疗效果而产生的超额部分,不宜一概要求用人单位全部承担。

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