冷蕾医学博士
这里跟大家分享的话题是关于生酮饮食治疗糖尿病的内容，理性看待生酮饮食用于糖尿病的治疗。那么今天的内容主要包括以下三个方面，生酮饮食在糖尿病治疗中的作用，生酮饮食的不良健康风险以及生酮饮食干预2型糖尿病的专家共识。那么目前由于不同的膳食模式，对疾病以及健康保健的这样的研究的不断的深入，人们越来越关注不同的这种膳食模式，对于疾病治疗作用。生酮饮食作为其中一种研究比较多的饮食，也是目前比较热门的这样一种饮食模式。
我们今天在这里跟大家探讨一下生酮饮食治疗2型糖尿病的一些利弊、优缺点。首先生酮饮食它是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量的蛋白质和其他营养素的饮食方案。一般而言碳水化合物的摄入量低于每日总热量的30%，不同的生酮饮食它也分为很多种类，不同种类它碳水化合物的量不一样，高的话可能达到20~30%，那低一些的可能不到5%，对于其他的营养成分像蛋白质和脂肪的它摄入量并没有一个恒定的规定。
生酮饮食的历史沿革，它是由美国医师Wilder的在1921年首次提出的，他利用生酮饮食使机体产生酮体来模拟这种饥饿的状态，从而替代针对癫痫的饥饿疗法。随后这种饮食被广泛地应用于癫痫的治疗当中，它的机理就是像机体的主要的代谢能源从利用葡萄糖转化为利用脂肪，这样就改变了脑的能量代谢，改变了细胞的特性，降低了兴奋性和缓冲癫痫样的放电，改变了神经递质和突出传递的功能，从而就达到了治疗癫痫病的这样的作用。那么研究数据显示，生酮饮食能够使14%癫痫儿童的停止发病，大概使50%的癫痫病的患儿发作的程度减轻。
那么随着研究的不断深入，生酮饮食它的应用也不仅仅局限于癫痫的治疗。目前临床上也用于2型糖尿病、肥胖症，还有多囊卵巢综合症、肿瘤、自闭症、帕金森、阿尔茨海默病等等一些疾病的治疗，但是的话治疗效果目前并没有达到一个统一的一个共识。再来说一下生酮饮食的分类，目前主要是分为4类，包括经典生酮饮食，经典的生酮饮食当中，它90%的能量是来源于脂肪，10%的能量来自于碳水化合物和蛋白质。第二个就是改良的阿特金斯饮食，这种饮食它碳水化合物的摄入量一般控制在每天10~20g，并且他对脂肪和蛋白质的摄入量，他就是说不是限制得很严格，因此它比较的灵活方便，更适合在门诊进行开展。
第三是中链甘油三酯饮食，这种饮食它富含欧米伽三脂肪酸与中链的三酰甘油，在肠道能够被快速的吸收进入门静脉。中链甘油三酯饮食它有很强的生酮作用，允许患者摄入更多的碳水化合物和蛋白质。那么第四种是低血糖指数的饮食，低血糖指数饮食它的碳水化合物大约占到每天40%，每天40~60g，并且它碳水化合物仅限于说升糖指数小于50的这样一些碳水化合物。
那么不同的生酮饮食，它的三大营养物质的组成和这个比例也不相同，那么我们分别来看一下经典的生酮饮食，它的脂肪大概是占到了90%，蛋白质占7%，碳水化合物占3%。第二个是中链的脂肪饮食，那么它的脂肪占到70%，蛋白质占10%，碳水化合物大约占20%。另外就是改良的阿特金斯饮食，它的脂肪占到70%，蛋白质是25%，碳水化合物大概是5%，那么低升糖指数饮食这个脂肪相对来说占比就低一些，占到45%，蛋白质和碳水化合物分别占28%和27%。
这4种不同种类的生酮饮食，我们可以看到脂肪摄入量最高的就是经典的生酮饮食占到90%，它的碳水化合物的摄入量也是最低的，仅仅是3%，所以说他对碳水化合物的限制也是最高的。那么相对来说脂肪摄入量较多的就是低升糖指数的饮食，这样的饮食它的脂肪摄入量大概是45%，那么相对的碳水化合物的摄入量就明显的增加，可以达到20~30%这样一个比例。那么生酮饮食对于2型糖尿病以及肥胖它有着什么样的影响?
我们通过回顾2018年JAMA杂志上的一篇评论性的一个文章，这里面指出生酮饮食它可以帮助患者，有助于患者肥胖患者的减重，另外它有助于增加2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，改善血糖的控制，同时在心血管疾病以及血脂的调节当中也发挥有一定的作用，这是这篇文献里边提到的关于生酮饮食对于肥胖和2型糖尿病的一些作用。我们通过具体的研究来看一下生酮饮食治疗2型糖尿病对血糖以及减重有着哪些影响?这个研究是2018年发表的一篇研究，349名2型糖尿病患者参加了为期一年的治疗，其中262名患者选择生酮饮食的疗法，另外87人采用的是标准的治疗方法，一年以后生酮饮食组糖化血红蛋白从7.6%降到了6.3%，也就是糖化血红蛋白下降了1.3%，并且有60%的参与者减少或者是停用了降糖药物，这其中包括25%的参与者停用了二甲双胍，35%的参与者仅仅是应用二甲双胍血糖就能得到良好的一个控制，那么这是生酮饮食对于糖化血红蛋白的这样的一个改善的作用。
那么再来看一下生酮饮食对体重的影响，还是同一个研究，它这个里边一年之后采用生酮饮食，一年之后平均2型糖尿病患者的体重下降了12%，下降幅度也是比较大的。那么但是的话这项研究当中，它加入生酮饮食组的受试者，他是根据自己的意愿自行选择的，并且生酮饮食组他接受了大量的这种技术和行为的一些辅助的支持的治疗，那么这个是对照组所没有的，因此它这个结论也是有待于进一步的一个认证。那么再来看另外一项研究，这是2017年美国开展的一项预期为5年的一个临床实验，评估低碳生酮饮食对于糖尿病患者的长期的疗效和安全性。
这一项研究一共纳入了262名受试者接受长期低碳生酮饮食，那么采用的碳水化合物的摄入量是每天小于30g，蛋白质的量是按照每公斤每天1.5g这样一个量。那么研究结果显示，10周以后平均的糖化血红蛋白由7.6%下降至6.6%，也就是糖化血红蛋白降幅为1%。糖化血红蛋白小于6.5的受试者由原来的19.8%增加至56.1%。
10周之后它的这项研究的空腹血糖平均的空腹血糖由9.1毫摩尔每升降至7.2毫摩尔每升，平均的体重下降了7.2%。另外甘油三酯下降达到22%，同时血压胆固醇还有肝肾功能的指标以及白细胞都有不同程度的下降。那么在注射胰岛素的患者当中，87%的患者减少的胰岛素的使用的剂量或者是停药，那么其他药物的使用剂量也都是明显的减少。
那么之前我们提到这两个实验，它都是大概是为期一年的或者是几个月的这种短期的实验，我们再通过看这种长期的实验，看看他对血糖的改善以及体重的改善是不是有着同样的一个作用。那么这一项研究是2008年发表的一项长达44个月的一个回顾性的随访的研究。那么接受低碳生酮饮食，这里边碳水化合物的量限制为每日小于20g这样的2型糖尿病患者，他的血糖得到了良好的控制。
我们可以看到糖化血红蛋白从基线的8.0%，3个月的时候下降至5.9%，6月的时候是6.6%，22个月的时候是6.92%，44个月的时候是6.8%。也就是说这种长期的研究，我们可以观察到糖化血红蛋白一个明确的下降的这样的一个趋势。我们通过汇总近些年来关于生酮饮食治疗2型糖尿病这样的一些研究，我们可以综合的来看一下生酮饮食对于体重以及血糖的一个影响。
我们也可以看到这里边他列举了一些相关的研究，那么的话我们通过观察可以发现不同的研究，尽管他采取的方法不一样，但是它的糖化血红蛋白都有一定幅度的下降，这里面比如说下降少的大概也有1.2%，糖化血红蛋白下降1.2%这样一个水平，那么下降的疗效多一些的效果明显的大概是有4.1%的这种降幅，体重的话也都是呈现一个下降的趋势，少的话可能不同的研究，像有的研究下降了6.6%~6.7%，下降幅度大一些的能够达到11~12%这样的一个水平。那是这里面我们需要注意的，就是因为这些研究它纳入的这种研究的病例数还是普遍是偏少的，十几二十例。另外的话它采用的生酮饮食方案也不尽相同，就是碳水化合物的一个量、一个占比也是不相同的，从6%~20%不等。
另外就是他研究的时限普遍来说还是偏短，大概半年到一年的这样一个时间，因此这样的结论并没有得到达到共识的程度，因为它不同的一个研究方案不一样，这个病例数又偏少，所以需要未来进一步的一个研究的验证。那么是不是我们讲到生酮饮食它具有良好的降糖和减重的效果，是不是我们就可以把它推广到临床，用于2型糖尿病或者是肥胖的这种广泛的一个推广，进行一个广泛的运用。那么我们通过回顾2019年也是JAMA杂志上一个美国医学会杂志对于既往的研究的回顾评论，他这里边也明确地指出，生酮饮食治疗肥胖和糖尿病热情明显超过了他的证据。
那么首先这里就指出了生酮饮食的效果，减重的效果确实要比其他的饮食模式更好吗?这里边他回顾了一项研究，就是应用极低碳水化合物的生酮饮食和低脂饮食对长期减重的这样的一个影响的比较。我们可以看到这项研究是对13项时间超过一年的研究进行了一个荟萃分析。
那么相比于高碳水、低脂肪的这种饮食，生酮饮食组它的体重大约是额外了降低1000g就是一公斤，但是的话这样的结果虽然说在统计学上有着显着的差异，但是从临床角度讲意义并不是很大，也就是说对比低碳的高脂的生酮饮食和高碳水化合物低脂肪的饮食，两个饮食进行比较，得出的结果确实是低碳的生酮饮食，它的降体重额外要比对照高碳低脂饮食要多，体重下降多了这么一公斤，但是这一公斤对于临床来讲，其实上的意义也并不是很大，那也就是说低碳生酮饮食相对于其他饮食可能它的减重效果并没有明显的差异，并没有明显临床意义的这样的一个差别。那么另外我们关注的就是生酮饮食对于血脂的影响，这是2018年发表的一项研究，30名体重正常的健康的参与者，他们采用这种低碳生酮饮食发现的低碳高脂肪饮食组，它的血浆的低密度脂蛋白胆固醇从干预前的2.2毫摩尔每升增加到了3.1毫摩尔每升，而对照组它低密度脂蛋白胆固醇是保持在2.5，水平没有变。那么连续三周的低碳高脂的饮食可以使低密度脂蛋白胆固醇的升高44%，这个升高幅度也是比较大的。
也就是说这项研究得到的结论就是采用这种低碳高脂的生酮饮食，可以使我们血清的血浆的低密度脂白脂蛋白胆固醇升高，而且升高的幅度达到了40%以上。那么其他的血脂谱的变化与对照组相比，低碳高脂组载脂蛋白B、总胆固醇以及高密度脂蛋白胆固醇，还有游离脂肪酸以及尿酸和尿素都是显着的增加的。那么两组间的它的甘油三酯、载脂蛋白A、葡萄糖、C肽、C反应蛋白、血压以及体重还有身体的组成没有明显的差异，这是我们08年的这一项研究。
当然了也有一些不同的研究结果，这是2017年的也是针对生酮饮食对血脂影响的一项研究，我们可以看到这里面它的总胆固醇和甘油三酯都是呈现一个下降的趋势，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇没有明显的变化，所以说不同的饮食对血脂的影响的得到这样的一个结论也是不尽相同的。那么总体来讲，我们目前的证据表明，尽管是生酮饮食具有减轻体重的一个作用，但是采用生酮饮食者低密度脂蛋白胆固醇以及载脂蛋白B的水平并没有得到一个明显的改善，甚至的话有一些研究显示出这种低密度脂蛋白的水平是增加的，尽管生酮饮食可能会同时导致低密度脂蛋白胆固醇水平的升高，但是这种升高并没有转化为心血管方面的获益，也就是说它的升高是否能带来临床心血管方面的最终的获益，这个是没有看到明确的一个结论。另外荟萃分析结果显示，低碳水化合物的饮食与全因死亡率风险增加是显著相关的。
我们也是回顾一项研究，它这里面是4个使用低碳水化合物的这种评分的队列研究中，272,216人当中有15,981人发生这种全因死亡，发生的比例大概是5.9，那么它的风险比大概是1.3，也就是说低碳水化合物评分高的当中，全因死亡率的风险也是显着升高的，但是我们并没有观察到CVD死亡率以及发生风险，与生酮饮食之间有相关性。那么除了对血脂的不良影响，还有增加全因死亡率这样的风险之外，生酮饮食还有其他一些不良的风险，包括像疲劳乏力，胃肠道功能紊乱、心律不齐、肾结石、便秘、腹泻，还有头痛、骨折、胰腺炎以及多种维生素和矿物质的缺乏，那么这些不良风险是在应用于儿童的癫痫治疗当中发现的一些相关的这种不良的健康风险。那么我们目前国内关于生酮饮食相关的专家共识，还有疾病的临床路径，主要包括我列出来三个不同疾病的专家共识或者是路径。
像第一个就是单纯性肥胖的生酮饮食治疗的临床路径。第二就是生酮饮食干预多囊卵巢综合症的中国的专家共识，这是2018年发表的。再有就是生酮饮食干预2型糖尿病的中国专家共识，这是去年2019年的版本。那么我们今天这就是解读一下生酮饮食干预2型糖尿病的中国专家共识，我们来了解一下这几个共识里边的具体内容。那么首先生酮饮食干预2型糖尿病的适应症，它适用于年龄18~65周岁，体重是超重或者是肥胖，也就是BMI>24公斤每平方米的这样的患者，再有就是体脂率高于同龄正常标准，肝肾功能正常的患者，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。只适用于2型糖尿病患者，其他的1型糖尿病是禁忌症。
来说一下禁忌症，首先是代谢禁忌症，就包括有1型糖尿病，还有妊娠糖尿病，以及一些跟脂肪代谢所需要的酶缺乏相关的一些疾病，这边列举了很多酶缺乏的这些疾病，还有像丙酮酸羧化酶缺乏症以及卟啉病，这些是一个代谢的禁忌症。还有一般的状况的禁忌，比如说像重要的器官的功能障碍，以及像胰腺炎，活动性的胆囊疾病，还有痛风，频发的痛风、脂肪消化障碍以及肾衰竭、怀孕、哺乳期以及正在感染或者是体质非常差的患者，不能配合的患者，那么这属于一个禁忌的范畴。
那么我们来看一下指南推荐的生酮饮食的结构，首先它净碳水化合物也就是除外膳食纤维，净碳水化合物的量小于每天100g，另外蛋白质的量是每天每公斤体重1g，除了碳水化合物、蛋白质以外，其他的能量全部需求是由脂肪来供给。总能量参照基础代谢率给予，对于脂肪摄入应从富含欧米伽三食物当中获得，比如说像三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼，还有沙丁鱼等，那么摄入的含单不饱和脂肪酸较高的食物，像牛油果还有橄榄油。膳食纤维它推荐每天是30g，早晚各15g，另外的要求每天饮水量不少于2000毫升，每天要补充适量的维生素，还有微量元素，另外就是保持适当的运动，这是整个生酮饮食的一个结构。那么我们再来看一下它的干预的时长，我们需要多长时间需要应用生酮饮食治疗，他的时限是多长?
首先是一个启动期，也就是启动脂肪分解的这样一个阶段，主要是通过合理的饮食，适度的运动和重塑健康生活方式，使受干预者启动自身的脂肪分解，消耗体内的堆积的脂肪，达到减脂减重的目的，启动期一般为2~12周，考虑到较长时间低碳饮食对人体的影响，超过12周而未达到治疗目标的可以先暂停几周，采用过渡期的饮食，然后再重新启动脂肪分解这一阶段的饮食。那么第二个阶段也叫过渡期，就是减重期，减重达标之后，逐步由启动期的饮食像正常饮食进行一个过渡。那么在这个阶段由营养师向患者传授体脂量维持的方法以及他的注意的要点，为了防止体脂量的反弹做好准备。此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显著地减少腹痛、腹泻发生。
第三阶段就是维持期，那么维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体脂量控制维持的一个阶段。那么通过定期的回访观察患者这个体脂量的维持情况，指导患者的饮食和生活方式，从而防止体脂量的一个反弹，这是干预时长分为三个阶段。另外我们看一下他基线的评估以及随访，那么开始实施生酮饮食之后需要进行定期的随访，主要包括每周进行一小时的交流，与专业人员交流患者的主观地感受，包括食欲，还有一些身体的不适，这样一些症状，以便及时调整饮食治疗的方案。另外开始生酮饮食时，可以每日通过血酮仪检测血酮或者是尿酮试纸来检测尿酮，来评估酮体产生的一个情况。
我们这些酮体产生它是一种这种生理性的酮体，跟糖尿病酮症或酮症酸中毒病理的这种酮体还是有着区别，生理剂量酮体要比这种糖尿病酮症的酮体的浓度要明显低。那么减脂过程稳定之后，要逐渐过渡到每周1~2次。第三就是根据患者的血糖控制情况，决定血糖监测的频率，维持血糖和血酮二者之间的比值为1是比较理想的一个状态。
同时要根据血糖情况调整降糖药物的方案和降糖药物的剂量，每1~2周进行人体成分的一个测量，每月检测患者的肝肾功能、血脂以及胰岛素的水平等等这样一些指标。那么疗效的评价，我们如何来评价我们生酮饮食的效果?首先就是较干预前体脂量明显的下降，达到预期的体脂量。
第二体脂率达标，正常男性的20%以内，女性是28%以内。第三内脏脂肪达标低于80平方厘米，腰围更接近正常值，一般男性小于等于85厘米，女性的小于80厘米，在减重过程当中尽可能保证肌肉量不下降的太多，不超过体脂量下降总数的10%，这样是比较适宜的。另外要找到自己的体脂量的调定点，学会自我来管理体重。
另外要保持血糖的一个稳定。第八就是尽可能减少相关药物的剂量，刚才讲到的要调整降糖治疗方案。最后其他代谢综合症一个指标的改善，包括我们血脂血糖以外，包括血脂、血尿酸其他代谢的指标的一个改善情况。
那么我们目前的观点就是要理性看待生酮饮食。生酮饮食它是一种治疗性的饮食。必须应该是在营养师或者是医生的指导下进行的，当前的生酮饮食，没有说任何可以挑战平衡膳食的这样一个支点，生酮饮食可以作为终身的饮食方式进行推荐，那么这样的观点并没有完善的理论依据，因此，过度的夸大生酮饮食的优势，只会伤害生酮饮食健康的推广。那么作为治疗性的饮食，在某一阶段或者某一种疾病的应用，比如说在小儿癫痫的治疗方面，目前我们可以看到是已经得到了一个广泛的认可，但是对于其他方面的拓展性的应用，就包括2型糖尿病肥胖的应用，目前来看还需要更多的临床证据的一个支持，所以我们要理性的去看待生酮饮食，用于其他疾病，代谢性疾病的这样的一个治疗。那么今天这部分内容做一个小结，首先生酮饮食在降低2型糖尿病患者的血糖水平，减轻体重，改善其他代谢指标，这些方面得到了一个良好的结果，但是的话这些研究纳入的样本量比较小，时间相对也比较短，缺乏对照性的研究，因此还不能形成统一的确定性的结论。
第二较其他限制能量摄入的饮食模式，在控制体重方面，生酮饮食并没有一个明显的优势。那么研究表明生酮饮食与血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇的升高以及全因死亡率增加是有关的，同时有一些其他的不良风险，因此我们要辨证的看到它优势的同时，也要注意到生酮饮食所带来的这种弊端。
第三就是生酮饮食作为一种治疗性的饮食，必须是在医生或者是营养师的指导下来进行，那么其治疗2型糖尿病的有效性和安全性还需要进一步的临床的一个证据。那么我今天的这部分内容就是以上这些，非常感谢大家的聆听，谢谢再见。
整理：李超琳
