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为什么会发生全脊麻?
根据目前所发表的发生全脊麻的案例结合临床操作中的穿刺方式,导致全脊麻的原因主要包括以下几个方面:
在超声引导下行平面外进针时,由于不能辨别针尖位置,可能会出现进针过深而穿透硬膜囊,从而导致全脊麻发生;
操作者穿刺误入神经组织,在神经束内或束外扩散;
注药前的抽吸试验不正确;
一次性注入全部药物;
逆向轴突运输,以及简单扩散引起全脊麻。
此外,有学者报道过一个特殊病例,患者行TPVB后发生脊髓麻醉,后来在MRI下证实患者T10存在脊神经根鞘囊肿,造影显示囊肿和蛛网膜下腔相通,考虑是局麻药注入囊肿并扩散入蛛网膜下腔导致的脊髓麻醉。
总而言之,在行TPVB时,发生全脊麻的原因主要可以归纳为三点:患者解剖异常、操作不规范和人为原因(操作者经验欠佳)。
发生全脊麻,怎么办?
对于不可避免的全脊麻要进行合理治疗,避免更为严重的情况发生。一旦患者发生全脊麻,在处理上要注意以下几点:
维持呼吸系统稳定,立刻进行面罩辅助正压通气,必要时气管插管进行人工呼吸;
维持循环稳定,及时扩容补充血容量,必要时应用血管活性药物维持血压;
心脏骤停多继发于呼吸抑制,按照复苏处理;
保护脑细胞,防治脑缺氧、脑水肿;
积极对症处理,改善通气,防止二氧化碳蓄积,维持电解质酸碱平衡;
安全实施神经阻滞最重要的是要有提前发现患者异常表现的能力,当患者出现神志淡漠、呼之不应、氧饱和度降低、血压下降等情况时,就要引起警惕了。
如何预防全脊麻?
首先,由于椎旁间隙解剖的特殊性,穿刺空间狭小,所以对操作者的技术要求很高。因此,我们要非常熟悉椎旁间隙的解剖结构。
它位于胸椎两侧,在横截面上是一个三角形的间隙,底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、椎间孔和关节突,前外界是壁层胸膜,后界是肋横突上韧带。
其次,由于在使用传统的盲穿法也就是阻力消失法时,很容易误入血管、损伤神经,发生气胸和全脊麻等不良反应。所以,我们还要明确进针的角度和深度。
有研究显示,皮肤到椎旁间隙的平均深度为55mm,上段(T1-T3)和下段(T9-T12)皮肤到间隙的距离比中段(T4-T8)的距离大。其中,BMI对上段和下段的深度有影响,但中段没有,我们可以根据这一距离进行操作。
不过,随着超声可视化的应用,临床上已经更多采用超声引导下TPVB。而这也就要求我们不仅熟悉超声技术,还要具备在超声下分辨组织结构的能力。
超声引导下TPVB主要包括:
■ 矢状面-平面外进针
将超声探头放在平行于棘突、距中线2~4cm处,采取平面外入路,进针方向与脊柱约呈15°,操作时以横突和胸膜作为标志,当局麻药在间隙内扩散时,胸膜随之向下移动。
虽然这种方法可以测量深度,避免进针过深,但不能动态观察针尖的位置。对于操作不熟悉者尤其是初学者,容易发生穿透胸膜、误入血管甚至蛛网膜下腔。
■ 矢状面-平面内进针
超声探头位置与平面外进针相似,而针的方向平行于脊柱,由尾端向头端在超声实时引导下穿刺。
这种方法可以实时观察针尖的位置,而且穿刺针不朝向脊髓,能减少神经根损伤和全脊麻的风险。但引导时需要锐角通过两相邻的横突,随着进针的深入,有时会无法明确针头的位置,增加盲目性。而且,横突间距小,进针路径长,很容易引起患者不适。
■ 水平面-平面外进针
探头横向放置,平行于肋间,针尖平行于脊柱,超声引导下进针。
虽然这种方法可以避免针尖朝向椎间孔和脊髓,但穿透胸膜的风险比较大。而且,超声引导下针尖显示不清,不容易追踪,加上横突间距小,操作有些不便。
■ 水平面-平面内进针
将超声探头放于肋间进行扫描,然后将探头放置两肋之间,在胸膜和肋间内膜之间的楔形低回声就是椎旁间隙。
这种方法下,针尖针干显示清楚,而且进针角度平,穿刺胸膜的风险低,具有易操作、成功率高的特点。
以上四种方法各有利弊,至于哪种方法更好,主要还是在于操作者对解剖和操作的熟悉掌握程度、超声水平、空间立体感等。
在临床操作中,矢状位联合水平位更具优势,因为使用旁矢状位时,不容易显示骨性组织间的明显阴影区,垂直进针刺破胸膜的风险又比较大。而水平位时,针尖和药物进入硬膜外腔的风险高。
参考文献:
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