入秋了，又正值入学季，门诊咳嗽的宝宝越来越多，很多家长上来就要求做雾化，或者要求开雾化药带回家。
因为要对患儿负责，笔者开药前往往会多问几句，发现其实很多家长并不了解雾化治疗，认为只要孩子一咳嗽就应给给他做雾化。
雾化认识误区很大，今天咱们就仔细说说雾化的一些关键问题。
01
雾化比吃药、输液危害大吗？
雾化比吃药、输液危害大吗？听说有激素？
不可否认，雾化是一项很好的治疗方法，与口服、肌肉注射和静脉给药等其他治疗方式相比，雾化吸入药物可以直接作用于呼吸道，起效迅速、疗效佳、全身不良反应少，值得被推广使用。
对于不得不使用吸入糖皮质激素的患儿，气道吸入药物也比全身用药副作用少得多，所以只要有指征使用，家长不必太抵触雾化治疗。
有一种情况例外，就是急性喉炎。
国内外绝大多数指南都建议首选口服地塞米松，而不是雾化布地奈德，因为此时布地奈德吸入给药更困难，作用持续时间短，而且价格还贵，对于非常抗拒的宝宝，剧烈哭闹可能会加重喉炎症状。
02
什么情况需要雾化？
咳嗽在临床中非常常见，多数是呼吸道感染引起，也有小部分是中耳炎、胃食管返流、气道异物、气道畸形、心理障碍等其他问题。
而雾化主要用于呼吸道感染，国内指南指出需要做雾化药物治疗的常见疾病有：
1、哮喘
2、急性毛细支气管炎
3、伴喘息的急性支气管炎／肺炎
4、伴咳痰的急性支气管炎／肺炎
5、急性喉气管支气管炎
6、支气管肺发育不良
7、感染后咳嗽
8、支原体肺炎
9、气管插管术中及术后
国外指南的雾化指征则更严格，在某些疾病中，如果没有有力的循证医学证据证明雾化药物利大于弊的，则均不推荐雾化。
比如对于急性毛细支气管炎，国外往往不推荐雾化药物治疗，但也没有一巴掌打死，指南中常提及可以尝试使用雾化药物，如果能缓解症状则可以继续使用。
再比如咱们前面说的急性喉炎，国外更推荐口服地塞米松，临床效果和预后比单纯雾化更好。
03
雾化虽好，也不要滥用哦
很多家长反应，孩子咳嗽，真的一雾化就好很多。
这种情况可能有两个原因；
一是雾化吸入的液体可以湿润气道，一定程度上缓解咳嗽。
要达到这种效果，其实可以在温暖的充满雾气的浴室里待几分钟，或者拿一杯温开水吸吸上面多水雾，比雾化便宜方便，同样能湿化气道。
而且这种方式吸入的水雾往往是温热的，对孩子的气道更加友好，而在大冷天给孩子做雾化，寒冷的水雾则会更容易刺激气道引起咳嗽。
另一个原因，则需要注意孩子是否有咳嗽变异性哮喘或者气道高反应，尤其是长期反复咳嗽，一使用沙丁胺醇、特布他林这种SABA类雾化剂，或者普米克令舒等ICS类雾化剂量就能很快好转的，更需要注意。
这种情况需要和医生沟通，医生根据孩子病史，可能建议做肺功能等检查来进一步明确孩子是否有哮喘、变应性咳嗽或嗜酸性细胞性支气管炎。
04
雾化就选“三大炮”，有必要吗？
雾化用药目前主要有几类：
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雾化药物类型
作用
适用范围
常用代表药物
吸入性糖皮质激素（ICS）
减轻气道炎症
国外主要用于哮喘，
国内还广泛用于婴幼儿喘息、支原体肺炎、急性喉炎等
布地奈德（无年龄限制）
丙酸氟替卡松（4岁以上）
支气管舒张剂
SABA
LABA
舒张支气管，
增强ICS抗炎作用
哮喘急性发作，婴幼儿喘息可尝试使用，国内还推荐用于支原体肺炎及支气管肺发育不良
特布他林
沙丁胺醇
SAMA
LAMA
舒张支气管，
抑制黏液分泌
哮喘急性发作
异丙托溴铵
（不推荐于12岁以下儿童）
抗菌药物
抗菌
呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌感染性肺炎等
妥布霉素、两性霉素B、多粘菌素E等。
但国内绝大多数无雾化剂型，且儿童使用无安全性参考数据
抗病毒药物
干扰感染性或
抑制病毒复制
免疫缺陷或免疫抑制状态儿童患儿病毒性肺炎时，需权衡利弊
α干扰素（无儿童可靠数据）
利巴韦林（仅用于免疫缺陷RSV感染患儿）
祛痰药
降低痰液黏性，
促进痰液排出，
抑制细菌生物膜形成
肺囊性纤维化
支气管扩张症
N -乙酰半胱氨酸（因容易引起气道痉挛、抑制纤毛功能，加上气味难闻等因素，国外指南不推荐给儿童使用）
3%高渗盐水
作用机制依据不足
幼儿复发性病毒诱发性喘鸣，毛细支气管炎
3%Nacl溶液，但目前多数指南和循证医学证据不支持使用，仅2014年美国AAP提到可用于住院的RSV患儿
雾化治疗其实很有学问，可能很多家长看完这个表就晕了，虽然这仅仅是雾化方面的一小部分。
对于绝大多数家庭来说，宝宝咳嗽只是一过性感染，而不是哮喘、支气管肺发育不良等慢性疾病，因此相对来说雾化就简单了。
去掉有年龄限制、没有太多循证医学证据及极端情况需要使用的雾化药物，就只剩下吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂。
家长见得最多就是布地奈德、沙丁胺醇/特布他林，加上生理盐水做为稀释剂，就是我们常见的“三大炮”：布地奈德＋沙丁胺醇/特布他林＋生理盐水
这个方案的雾化相对来说算科学的了，不过，不同情况的孩子雾化方案也应该是不一样的。
吸入性糖皮质激素——布地奈德
因为这是一种激素，它在这里的主要作用是减轻气道炎症，医疗工作者主要担心它对儿童生长发育影响，因为在这方面做了很多研究，一项Cochrane系统评价指出，对于需要持续使用低剂量或中等剂量的吸入糖皮质激素的哮喘患儿，身高生长速度比正常儿童每年平均减少0.48 cm，第一年最为限制，为0.61 cm。
有很多妈妈会说，每年少长0.5cm左右，十几年累积下也会让孩子少长很多啊。其实不用过多担心。
因为，其实哮喘往往在控制症状后会逐渐减药并逐渐停药，所以多数患儿并不需要持续用药。还有其他研究则提示到成年期身高相对于正常人平均只减少1cm。
不过，国外仍然很警惕这类药物对骨密度和下丘脑－垂体－肾上腺轴的影响，澳洲呼吁为接受长期大剂量吸入皮质类固醇的儿童准备书面信息（例如类固醇警报卡、警报手镯）。
而国内，我们能做的，就是没有指征的呼吸道疾病就不需要给孩子用，比如：普通的感冒、支气管炎、感冒后咳嗽，本身有自愈性，用了布地奈德收益也不大，这种时候，就不需要使用这种药做雾化了。
沙丁胺醇和特布他林
它的副作用主要是心动过速、震颤、头痛，婴幼儿雾化后有时会比较烦躁。
这类药是用来舒张支气管的，因此对于气道痉挛的疾病，比如哮喘急性发作及维持治疗、过敏反应时呼吸困难我们是推荐使用，而婴幼儿喘息则可尝试使用，依据效果决定后续需不要使用。
再广点，国内还推荐用于支原体肺炎的痉挛性咳嗽和支气管肺炎发育不良有支气管痉挛表现的急性期患儿，而其他的疾病，真的就没什么证据支持使用了。
生理盐水
雾化生理盐水对缓解咳嗽效果还是有的，主要就是湿化气道，孩子也觉得舒服。
不过就像前面提到的，为了达到这样的效果，咱们也没必要大动干戈去医院做雾化，可以在家给孩子做生理盐水的雾化。（但就是不能太多，太频繁，尤其是小宝宝，不然容易出现肺水肿）
当然，如果家里没有雾化器，还可以先试试在充满水雾的浴室里待一会或者对着冒着温润水雾的水份呼吸一会，可能也能达到相似的效果。
还有一点需要提醒家长们的是，雾化就要用雾化剂型的药物，非雾化剂型不推荐用于雾化。
雾化治疗的这三大炮，除了生理盐水，其他都是处方药，需要看医生根据宝宝病情开处方。
现在仍然有些地方使用静脉制剂做雾化，如盐酸氨溴索注射液、各种抗生素注射液、利巴韦林注射液及某些中成药制剂等等，静脉剂型因含有防腐剂，吸入后容易引起气道痉挛，诱发喘息发作。
再一方面就是这些非雾化剂型无法达到有效颗粒要求，可能也无法经呼吸道清除而沉积在气道，增加感染风险。
05
可以在家给娃做雾化吗？
除非急性期严重疾病状态需要住院，轻症患儿在家自行雾化都是是允许的。
雾化器构造很简单，操作不复杂，给药方法简便，家长容易操作，一般都可以在家完成雾化治疗，其疗效与在医院雾化治疗基本是一致的。
而且在家里做雾化治疗，一则可以避免交叉感染，二则宝宝对家里的环境熟悉，减少因恐惧造成的哭闹，更容易配合家长治疗。三则家长还可以灵活安排雾化时间。
家长要注意的主要有两点：一是选择合适自身情况的雾化装置，二是治疗前后及时带宝宝评估，方便医生根据宝宝情况调整用药，同时观察和记录疾病发展。
孩子本次的问题，是否需要雾化，家长一定要谨遵医嘱。尤其是涉及药物治疗时，更要在医生指导下进行。
06
家用雾化器怎么选
目前市面上有超声雾化器、喷射雾化器、振动筛孔雾化器三种，我们分别看看这三种雾化器真容：
超声雾化器
多数地方都不使用了，它最大的一个缺点是雾化的水滴往往过大，到达不了细支气管及肺泡，因此治疗作用也大打折扣。
也因其对释雾量较大，药物容量相对也比较大，我们医生也担心对于儿童会增加急性肺水肿风险，所以也不大推荐儿童使用。
喷射雾化器
多数医院使用的就是这样的雾化器，家长应该不陌生，它就是孩子雾化时戴的那个特殊的面罩（如图2-1）。
它是根据文丘里（Venturi）喷射原理，利用压缩空气或高压氧气做为驱动气体，通过喷射在局部产生负压，将大雾化液滴带入气流中，随后遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒，特别是在高压气流前方遇到挡板时，液体更会被冲撞粉碎，形成无数药雾颗粒，颗粒主要1-5μm，能到达细支气管及以下，因此效果交为理想。
图 2-1 喷射雾化器 图 2-2 压缩泵雾化机
那么驱动的气体从哪来呢？驱动气体的装置一般有两种，一是医院的氧气管道，这种对于急性重症抢救非常有帮忙，雾化的同时也是在吸氧；二是压缩泵（如图2-2），又叫压缩雾化机，是压缩空气提供高压气体。优点就是不需要氧气管道，可移动、够灵活。
用过喷射流雾化器的家长都知道，它的缺点是噪声大，噪声来自射流雾化器，也来自压缩泵，两者会产生很大的噪声。
年龄小的宝宝可能会非常抗拒，很多家长试图等孩子迷迷糊糊睡着时给孩子做，但一打开雾化机，噪声又把孩子吵醒了。
而振动筛孔雾化器可以很好地解决这个问题。
振动筛孔雾化器工作时是静音的，因体型小巧，无需交流电，携带非常方便。
其工作原理是结合了超声雾化的特点，其原理是采用超声振动薄膜使之剧烈振动，同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔，形成无数细小颗粒释出。颗粒大小也1-5μm之间，所以也符合临床需求。
而且该装置也不像超声雾化器需要很大药物容量，同时还减少了超声振动液体产热对影响，是目前雾化效率很高的雾化器。缺点是筛孔容易堵塞。
图 3 振动筛孔雾化器
以上的雾化统称为小容量雾化（Small volume nebulizer，SVN），这种雾化形式普遍有两个缺点：
一是患儿呼出的携带有病毒颗粒的气体随水雾飘散在空气中，对其他患儿容易造成交叉感染，而身体健康的陪护人员也容易吸入飘散出来的雾化药物；
二是药物利用率并不是最高，飘散出药物、无效容积的影响（残留在雾化器内药物），以及驱动气体流速不足，传统的雾化器效率相对较低。
为弥补这些缺点，可以采用极低容量的吸入方式，因此一些国家和地区提倡使用加压定量吸入装置取代雾化治疗（如图4）。
图4 加压定量吸入装置
家长可能在电视上看过这类装置，这个其实多数用于哮喘患儿的装置，不过这个装置需要手－口协调，揿压阀门时需要孩子配合缓慢的深吸气，吸入后还需屏气10s。低年龄宝宝肯定做不到。
那么就没法利用这种方式做吸入治疗了吗？
也不是，已经早有人意识到这个问题，所以发明了辅助工具——储雾罐。对于手－口协调性差的宝宝，可以加上储雾罐协助吸入，如图：
图 5加压定量吸入装置＋储雾罐
这种吸入治疗优点不仅仅是解决了交叉感染和药物利用率低的问题，同时不需要电源、清洗方便，经济环保，现在国内很多地方也在推广使用。
再好东西也并不是完全没有缺点。这种吸入方法，因需要患儿有效的吸气动作配合，药物才能达到肺部。
储雾罐上也有个单向吸气阀门，如果吸气力量不够大，阀门不能打开，药物颗粒也不能进入气道。
而急性住院患儿往往吸气能力较弱或者有呼吸困难，幼龄宝宝也往往不能完全配合罩住面罩吸气，所以有些时候也不适用。
另外还有一点，这种方法药物不需要容易稀释，因此也没有湿化气道的效果。
07
在家做雾化要注意哪些？
雾化前：
1. 药滴如果浓度过高，或者温度太低，容易诱发气道高反应。解决浓度过高问题，我们可以用生理盐水稀释，一般稀释到雾化液体总容积4-6ml就可以了，如果当地气温过低，可以等雾化液放置在温暖的室内一会再做，但切忌加热，因为加热容易使药效打折。
2. 雾化器面罩需要一人一套，专人专用。
3. 配备雾化液前后需洗手，避免交叉感染。
4. 避免面部擦乳霜，因为药滴黏附在乳霜上进而被皮肤吸收。
5. 清洁口腔，清除口腔内分泌物及食物残渣。
6. 新开封的雾化器、雾化面罩第一次使用应用生理盐水对着空气雾化3-5分钟，清除异味。
雾化中：
1. 雾化过程需要家长监督，注意有无气道痉挛、肺水肿发生（表现为咳嗽加重、呼吸困难）。
2. 尽量避免哭闹，让孩子做深吸气动作。实在哭闹不安，先安抚孩子。
3. 雾化面罩切记罩住孩子眼睛，避免药物进入眼部。
4. 整个雾化时间一般10分钟左右，尤其是前5分钟，药物利用率最高。
雾化后：
1. 及时漱口，防止药物在咽部聚积；用面罩者应洗脸；避免药物进入眼睛。
2. 雾化器清洗：如果里面还有药物结晶，加2-3ml清水雾化数十秒后清走里面结晶，再用温水（小于40摄氏度）冲洗干净，阴凉处晾干，消毒可以用含氯溶液浸泡30分钟（药店有售含氯片）。
其他细节的清洗和消毒问题需要参考制造商的造作建议，因为每个厂家产品不同可能消毒清洗细节会有差别，切勿盲目自行消毒清洗而损坏雾化器。
射流雾化器有使用寿命，需要按说明书指示定期更换。
一般国产的射流雾化器寿命短点，家长需要及时更换，避免阀口堵塞而进行无效雾化。
3. 压缩雾化机进风口有过滤棉，最好3个月换一次。
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