我要稳稳的幸福
---妊娠期糖尿病的血糖管理
“医生，怎么办，我的血糖报告不好，我是不是得了糖尿病了，我是不是一定要打胰岛素了？我的宝宝会不会有影响。哎呀，我该怎么办？”
28岁的多囊卵巢综合征（PCOS）患者小李，长期的月经不调，近1年一直在内分泌科专家门诊随访就诊，经过针对性的中西医结合治疗，小李的身体逐渐好转，并在5个多月前成功自然怀孕。多囊卵巢综合征患者常常合并超重或肥胖，伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗甚至血糖异常。小李倒是不胖不瘦体重适中，体重指数BMI为23kg/m2，孕前血糖一直正常范围，但存在一定的高胰岛素血症。得知自己怀孕后，小李一直听从医生的建议，不吃甜食，控制主食，让自己的体重没有疯涨，指尖血糖监测一直正常。但是，这次小李拿到孕24周葡萄糖耐量试验（OGTT）结果，报告上餐后1小时餐后2小时都超过正常值，又着急了。每一个小生命的到来都不容易，都关系到一个家庭的幸福。面临妊娠期血糖问题，有些准妈妈们因为担心宝宝的健康，会紧盯每一次家庭指尖血糖监测，更加容易情绪焦虑，也有一些准妈妈们会害怕使用药物影响宝宝而过度节食甚至讳疾忌医，而这些都会影响孕期的血糖管理，最终影响母婴健康。医生告诉小李不要紧张，虽然目前报告结果符合妊娠期糖尿病(GDM)，但还是有解决的办法，建议患者入院进行动态血糖监测（CGMS）等检查进行详细评估，以制定进一步的治疗方案。小李入院后带上了一个小小的装置，72小时血糖监测数据分析报告显示目前小李血糖控制良好，尚不需要降糖药物治疗，治疗组为小李制定了饮食活动和血糖监测的方案后小李已经顺利出院，定期门诊回访。
下面我们来简单回顾一下妊娠期糖尿病的相关知识。糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病不一样哦，快来看一看！
近年来，随着广大人民群众的生活水平越来越高，国家二胎政策的放开，我国妊娠期糖尿病的发病率也逐年升高。世界糖尿病基金会（WDF）最新发布的数据显示20-49岁妊娠期糖尿病发病率为14.2%
妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。
孕期年龄越大，妊娠期糖尿病发病率越高：
中国 2 型糖尿病防治指南（2017年版）中关于妊娠期糖尿病的诊断标准：
那么如果得了妊娠期糖尿病会有哪些危害呢？
对母体而言，妊娠期高血糖会导致如下问题：
对新生儿而言，也会有以下风险：
因此在妊娠的各个阶段，特别是＞28周岁，做好妊娠期高血糖的筛查是十分有必要的。
由于妊娠期血糖会由于自身生理、饮食、运动和药物等因素导致波动或者升高，因此优化对妊娠血糖异常的管理，制定个性化的治疗方案具有重要意义。通过动态血糖监测设备，将妊娠血糖异常者的血糖完整的记录下来，全面评估全天各个时间段血糖的情况，从而给予精准的管理及治疗。
动态血糖监测较糖化血红蛋白和指血监测能更清楚完整地展现血糖信息
持续葡萄糖监测系统（CGMS）能够准确反映妊娠期糖尿病血糖控制的各项指标:日内血糖波动、日间血糖波动、目标范围内血糖时间、餐后血糖、空腹血糖、低血糖、血糖变异系数等。内分泌科目前有回顾性持续葡萄糖监测，实时持续葡萄糖监测，扫描式持续葡萄糖监测，能为血糖监测提供更好的数据支持，为临床制定更加精准的治疗方案，有助高血糖控制，避免严重低血糖，减少血糖波动，给您稳稳的幸福。
随着社会经济的发展，饮食生活方式的西化，婚育年龄的逐年延后，高龄孕妇二胎妈妈不断增多，不孕不育人工受精各种“珍贵儿”不断涌现，越来越多的孕妇面临血糖问题，内分泌科专业团队科学指导，全程助您孕期安心血糖管理。
作者：杭州市中医院 朱岚
审稿：杭州市萧山区第一人民医院 陈军
编辑：杭州市第三人民医院 张霁
线粒体基因突变糖尿病
近日收治一位糖尿病伴听力障碍的患者，其母亲、舅舅、哥哥均有糖尿病、听力障碍，查找了糖尿病伴听力障碍一些文献，不排除线粒体糖尿病可能。因患者目前诊断尚不明确，结合文献中提供的一位病例在此与大家一起学习，以期对这一疾病有进一步的认识。
患者，男，37岁，因“多饮多食消瘦1年，乏力2月余”人院。患者1年前因多饮多食消瘦(体重下降约5kg)就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”，以口服降糖药控制血糖。2月前出现乏力，无头晕、头痛、肌肉酸痛，无恶心、呕吐，无视物旋转。既往：双耳听力下降，母亲、外婆、舅舅和姨妈均有糖尿病病史和听力下降病史，母亲和外婆均死于“脑梗死”。查体：身高165cm，体重49 kg,，BMI17.4 kg/m，神清，双瞳孔等大等圆，光反射(+)，眼球活动充分，无眼震，视野检查不合作，额纹及鼻唇沟均对称，双耳听力减退，伸舌居中，咽反射(+)，四肢肌力V级，肌张力正常，共济检查协调，深浅感觉正常，四肢腱反射(++)，双侧巴氏征(-)。实验室检查：血乳酸1.7mmol/L (1.0 ~2.5 mmol/L)，B-羟丁酸262umol/L(30 ~ 300 umol/L)，胰岛素释放实验：空腹胰岛素5.6uU/ml，C肽0.61nmol/L，餐后0.5h胰岛素10.11uU/ml C肽0.66nmol/L，餐后1h胰岛素21.83uU/mL，C肽1.02nmol/L，餐后2h胰岛素 20.41uU/ml，C肽1.42nmol/L，血生化空腹葡萄糖7.03mmol/L，果糖胺2.26mmo/L，糖化血红蛋白10.3%，胰岛素抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)均阴性，血常规、血黏度和尿肾功能未见明显异常。眼底照相：未见视网膜色素变性。头颅MRI:桥脑，橄榄核，小脑萎缩。B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。基因检测:线粒体DNA点突变3243A-G突变。线粒体糖尿病诊断明确。
线粒体糖尿病的病因是mtDNA3243 A-G突变。是线粒体病中的一种。
线粒体是细胞核以外唯一拥有DNA(mtDNA)的细胞器。是独立于细胞核的又一基因组，被人们称之为“第25号染体”。线粒体DNA只有37个基因，线粒体内的其他蛋白质均由核基因编码，在细胞质内合成后运输到线粒体内，所以线粒体是两个遗传系统的共同产物。人体90%ATP产自线粒体，线粒体司细胞生物氧化职能，包括三羧酸循环，尤其是通过电子传递链及氧化磷酸化(OXPHOS)系统，是细胞能量代谢中心。凡是含线粒体的真核细胞，当线粒体DNA的基因缺失、点突变等异常导致线粒体功能障碍时，细胞均可受到伤害，特别是代谢率高、耗能多的横纹肌、中枢神经系统细胞等，也包括胰岛ß细胞。线粒体病的遗传特征：1.遗传方式：复杂多样，可呈母系遗传(mtDNA的突变) ；也可里孟德尔遗传(核基因的突变) 2.母系遗传：即母亲的线粒体病能遗传下一代,男女均可发病；也只有一代的女性，能将线粒体病继续程下代传递，这是因为人类受精卵中的线粒体来自卵母细胞，精子很少提供线粒体给受精卵。
线粒体
目前已发现人类100余种疾病与mtDNA基因突变有关，常见的包括1.遗传性视神经萎缩(Lober病) 2.线粒体脑肌病及其分型：(1)线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作(MELAS综合征)(2).亚急性坏死性脑脊髓病(Leighdisease) (3).肌阵挛癫痫伴不整红边纤维(MERRF)(4).线粒体胃肠病伴脑肌病(MNGIE)3.线粒体糖尿病(MIDD)4.氨基糖苷类抗生素敏感性耳聋等。其中相当多的线粒体遗传病的亚型都伴有糖尿病。1992年荷兰学者Vanden Ouweland等报道了由mtRNAleu(UUR)基因及mtDNA大段缺失引起的仅呈糖尿病及耳聋家系。同年Ballinger等作了类似报道，表达了线粒体糖尿病（MIDD）是可以独立存在的。
线粒体糖尿病的临床特点：
1.母系遗传，即家系中女性患者的子女可能患病，而男性患者的子女均不患病。
2.起病的年龄较早，ß细胞功能逐渐减退、自身抗体阴性。
3.无酮症倾向，无肥胖，由于细胞供能不足，患者身材多消瘦且较同龄人矮小。起病早期可能不需胰岛素治疗但随胰岛ß功能减退，最终需要胰岛素治疗。
4.常伴有不同程度的听力障碍。
5.容易损害能量需求大的组织，导致神经、肌肉、视网膜和造血系统功能碍，并常伴有高乳酸血症
线粒体基因突变糖尿病的发病机制
1.氧化磷酸化受损普適认为ß细胞内突变的mtDNA导致线粒体蛋白合成缺陷，氧化磷酸化水平下降，ATP/ADP比值下降，影响了钾离子通道的开关，致使葡萄糖介导的胰岛素分泌下降。
2.细胞程序性死亡 含有突变DNA的线粒体显示出混乱的氧化还原状态，细胞内氧自由基和超氧化物歧化酶高于正常组及还原型烟酰胺辅酶低于基础水平。显示听力加速下降和衰老的趋势自由基产物引起的DNA破坏可能是ß细胞程序性死亡的信号
3.钙离子平衡的破坏在含有3243点突变线粒体的杂交细胞内，钙离子的平衡受到明显的影响，钙离子回到基础水平显著滞后，表明突变不仅通过细胞内的能量代谢影响胰岛素的分泌，还通过改变钙离子的浓度，进而影响能量代谢与胰岛素分泌的生物耦联机制。
4.核蛋白基因下调mtDNA突变使细胞内核蛋白及其编码基因的表达均出现下降，因为胰岛ß细胞合成胰岛素需要大量的核糖体蛋白，此蛋白合成的明显下降，必然导致胰岛素分泌下降。
线粒体基因突变糖尿病的治疗
1.饮食限制可适度放宽，使饮食更富含天然抗氧化剂:比如含维生素等的食物:土豆、洋葱、西兰花、苹果、西红柿、香蕉、李子等，水果、蔬菜、粗粮等膳食均可减少自由基的伤害。
2.不宜进行剧烈的活动，提倡轻度运动，避免剧烈运动增加乳酸生成。
3.对于尚具有胰岛素分泌能力的患者，可给予适当的磺脲类药物口服，避免用双胍类药物，以免发生乳酸酸中毒。由于线粒体糖尿病患者慢性并发症发生较早，胰岛功能衰退较快，主张早期使用胰岛素
4.大剂量长期服用辅酶Q10，延缓线粒体糖尿病并发症。
5.基因治疗：近几年基因治疗已开始取得一定效果，用人胞质体对缺陷细胞进行基因补救，恢复缺陷细胞的呼吸链功能。
6.线粒体保护剂：丁苯酞可有效提高线粒体膜流动性，增加线粒体ComplexIV活性，糖皮质激素可通过抗炎作用，稳定线粒体膜电位,保护线粒体。
7.线粒体功能改善剂:线粒体功能障碍可被某些微量营养素而加速，故适量的补充铁、锌、维生素、泛酸、2-硫基乙胺，还有N-乙酰半胱氨酸、泛醌和褪黑素等可改善衰老线粒体功能。
作者：余杭区第一人民医院 陶利花
审稿：杭州市红会医院 牟新
编辑：杭州市第三人民医院 张霁
直播专家简介
牟新
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
杭州市红十字会医院内分泌科主任
世中联糖尿病专业委员会常务理事
中华中医药学会糖尿病专业委员会委员
中国老年医学会内分泌专业委员会委员
浙江中西医结合学会内分泌专业委员会委员
浙江省医学会营养与代谢分会委员
浙江省医学会内分泌专业委员会青年委员
杭州市医学会内分泌专业委员会副主任委员
主持3项国家自然科学基金
