许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心

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　　专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心全军糖尿病诊治中心主任，主任医师，教授，博士生导师，国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员，国家心血管病专家委员会委员，国家公共卫生服务专家组成员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任，首席专家。

　　肝脏是人体内脏里最大的，是人体消化系统中最大的和以功能为主的器官，起着去氧化、储存肝糖、加工和制造分泌蛋白质及制造胆汁等多种作用，是新陈代谢的重要器官。药物等物质通过血液流经肝脏，肝细胞通过酶的作用，把它们代谢、加工、分解成无毒无害或仍起着治疗作用的物质排出去。肝脏组织受到伤害时，这些功能就不能全部实现。肝脏的病变对于有糖尿病的患者起着十分不良的作用，不仅仅是影响药物代谢，肝脏病变严重时许多降糖药物都不能使用。

　　脂肪肝还直接影响着糖尿病的发生发展。这里所说的脂肪肝，指的是非酒精性代谢性脂肪肝。胰岛素抵抗是脂肪肝和糖尿病共同的病理生理基础。普通人群中脂肪肝患病率为20%~30%，在糖尿病及肥胖患者中达到 60%~70%。脂肪肝患病率高低与所调查人群的年龄、体型和社会文化条件等多种因素有关。

　　脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，主要是指中性脂肪"甘油三脂"。正常人肝内脂肪含量占肝湿重的2%~4%，当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或者1/3以上的肝细胞有脂肪变时就称为脂肪肝；超过10%~25%者为中度脂肪肝；超过20%~50%就是重度脂肪肝。

　　脂肪肝既是一种病变，又是一种疾病的表现，一种现象。严重的脂肪肝可以发生炎症，表现为转氨酶升高，一部分还可发展成肝硬化，甚至肝癌。同时，许多代谢性疾病，尤其是糖尿病、痛风、心脑血管病变、肥胖等患者往往合并有脂肪肝。脂肪肝被视为代谢综合征的一个表现。一般而言，肥胖的患者有更高的脂肪肝患病率，但体型正常者也可以发生脂肪肝，这与患者的遗传背景、体脂分布及其他因素有关。

　　糖尿病患者有更高的脂肪肝患病率，合并脂肪肝的患者有更严重的心血管危险因素。几年之前，我们曾调查了近5000例2型糖尿病患者，排除肝炎、饮酒等因素后，其中十分之一有谷丙转氨酶升高，这些转氨酶升高的患者与转氨酶正常的4000多例相比较，他们的舒张压、血甘油三酯、尿酸、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋及白尿白蛋白明显要高，高密度脂蛋白-胆固醇水平则明显下降，胰岛素抵抗更为严重。这说明，这些患者有更严重的心血管危险因素集簇即代谢综合征，将来发生心脑血管事件率的风险大大增加。在排除其他原因后的血谷丙转氨酶升高，说明这些患者在脂肪肝的基础上合并了肝脏炎症、肝细胞受损。多数合并脂肪肝的糖尿病患者并无肝病相关症状和转氨酶升高，主要是在健康体检或因其他疾病进行超声检查时被发现。

　　我们进一步将4000多例转氨酶正常的2型糖尿病患者根据的转氨酶数值由低到高分成四组，结果发现，随着谷丙转氨酶的升高，血尿酸、甘油三酯和胰岛素抵抗指数、收缩压、空腹血糖和餐后2小时血糖均明显增高。最低到最高这4组的代谢综合征的患病率分别为45.1%、47.6%、47.6%、58.0%；中心性肥胖的患病率为51.9%、51.2%、48.7%、60.2%；高甘油三酯患病率为33.5%、41.6%、47.6%、58.0%。由此可见，即使在正常范围内，转氨酶水平升高与心血管多种危险因素的集簇也明显相关，正常高值的糖尿病患者有更高的代谢综合征患病率。这意味着，这些患者未来发生心血管病变的风险性明显增高。

　　临床上，合并脂肪肝的患者大多没有症状，当医生问患者您是否有脂肪肝时，许多患者会随口回答，我有的。某年体检超声检查诊断我本人也有了脂肪肝。遇到这种情况，医生就有必要结合患者的诸多检查结果，综合判断其是否有更多的心脑血管危险因素，即是否属于心血管病的高危患者，甚至已经有了心血管疾病，只是本人并没有意识到这点。我举个典型的病例。

　　张某，男，72岁，干部。糖尿病13年，未服用降糖药，曾经肥胖，患糖尿病后饮食节制后体重已经正常范围。合并血脂异常、高血压、脂肪肝。目前服用调脂药、降压药和波立维。空腹血糖 7.17 mmol/L，餐后血糖 10.65 mmol/L，HbA1c 6.9 %。胆固醇 6.6 mmol/L，甘油三酯 4.1 mmol/L，LDL-C 3.03 mmol/L，HDL-C 2.09 mmol/L。尿素氮 9.76 mmol/L，肌酐 135 umol/L。谷丙转氨酶 60 U/L（正常值小于40），谷草转氨酶 62 U/L。尿白蛋白/肌酐=255.1 毫克/克。血压 165/87 mmHg。心电图：T波低平。肝脏超声：重度脂肪肝。当我看到这些结果，马上意识到，这是一位有严重的多种的心血管危险因素（糖尿病、高血压、血脂异常、蛋白尿、脂肪肝）的糖尿病患者。仔细询问患者是否有劳累后憋气、胸闷或心前区不适等冠心病症状，患者否认了，并再次告诉我，他没有感觉任何不适。我坚持，患者应该进一步接受心血管检查。于是，我建议他行冠脉CT造影检查。3天后，冠脉CT检查结果为：冠脉多处钙化、狭窄，狭窄程度由45%到一支动脉完全闭塞。看了这个结果后，明确冠心病的诊断。患者到了北京安贞医院完成了心脏搭桥手术，效果非常好！事后，患者单位的医务处长专门致电我，代表患者及其家属表示感谢。

　　如上所述，脂肪肝既有自身病变，严重的脂肪肝可以合并肝炎、肝功能受损，一小部分患者会发展到肝硬化，更少的患者甚至发展到肝癌（国外有项研究观察了20年，脂肪肝发展到肝癌的比例0~3%）。更多的患者尽管没有发展到肝硬化、肝癌，但是，脂肪肝常常与糖尿病、肥胖、高尿酸血症和痛风、血脂异常、呼吸暂停综合征等病症相伴相生，是心血管病变的危险因素，临床上必须重视。

　　对于合并脂肪肝的糖尿病患者，必须筛查相关的心血管危险因素和甲状腺功能。甲状腺功能减退的患者往往有血脂异常、体重增加和脂肪肝。对于合并高血压、血脂异常、蛋白尿和吸烟、有强烈心血管病变家族史等多种心血管危险因素的患者，应该进行心血管疾病方面的筛查，如心脏超声、颈动脉超声或踝肱动脉压指数，必要时进一步查冠脉CT造影等，明确有否缺血性心血管病变。一旦有明确的心血管病变，除了降糖、降压、抗血小板和他汀类药物应用外，必要时请心血管专科医生会诊。对于肥胖的合并糖尿病、脂肪肝、高血压、血脂异常的患者，在健康生活方式基础上，降糖、降压和减重。在这个治疗过程中，脂肪肝必然会得到减轻甚至消失。

　　生活方式干预是最基本的减轻体重和防治脂肪肝的方法。体重下降越明显，脂肪肝改变越显著。体重下降超过5%才能使肝细胞内脂肪减少。低碳水化合物和低脂饮食是首选的饮食治疗。控制总的热卡摄入最为重要。规律的运动，即使不改变饮食或者体重，也可以减少肝脏和内脏的脂肪沉积，提高组织对胰岛素对敏感性。长期的节制饮食和运动需要意志和毅力，谈易行难。许多人难以坚持，最后导致减肥失败。举一个典型的事例：武汉一位母亲为了挽救其子的生命，通过半年的严格控制饮食和暴走，最后减轻体重，脂肪肝得到纠正，完成了捐出部分肝脏给儿子的愿望。

　　糖尿病的治疗，已经不仅仅是控制血糖到正常或接近正常，而是要控制心血管危险因素，综合防治。

　　目前已经有两类新药，不仅能够降糖，还有减重、减轻脂肪肝和轻度的降压、调脂作用，这两类药物就是人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。这两类药物都能在降糖的基础上，减轻体重，减轻脂肪肝。如果与二甲双胍合用，降糖、减重效果更为明显。我曾经多次给严重肥胖的合并脂肪肝的中青年糖尿病患者应用利拉鲁肽和二甲双胍联合降糖治疗，降糖、减重和改善脂肪肝效果非常明显。改善胰岛素敏感性的格列酮类降糖药如吡格列酮也可以改善脂肪肝，该药没有减重作用，对于合并心脏功能减退、水肿和骨质疏松及有膀胱癌危险的患者要慎用。严重肥胖的糖尿病合并脂肪肝的患者还可以选择外科手术减肥方法达到减肥的目的。