急性双侧丘脑病变如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志报道了一例61岁男性出现快速进行性丘脑痴呆，影像学提示双侧丘脑病变，一起看看其临床推理过程吧。
患者白天过度嗜睡、精神错乱、智力低下，
记忆力减退和行为改变10天
患者为61岁白人，既往高血压和糖尿病病史，因“白天过度嗜睡、精神错乱、智力低下、记忆力减退和行为改变10天”就诊。患者表现为冷漠、缺乏主动性、自发言语减少。否认头痛、发热或近期感染史。神经系统检查显示表情缺乏，轻度帕金森综合症（左臂轻度僵硬、双臂摆动减少、整体轻度运动迟缓），时间空间定位差，短期和长期记忆障碍。MMSE得分为15分。颅神经、言语、语言、运动、感觉、小脑功能和反射均正常。
脑部CT扫描以及CTA正常。全血检查仅显示轻度血小板减少症（血小板计数105 x109 / L），纤维蛋白原为645 mg / dl（正常值200-400）。脑电图显示9-10 Hz的背景活动，额叶频繁theta-delta活动，提示弥漫性脑病。头颅MRI显示双侧对称性丘脑T2和FLAIR高信号改变（图1A），累及部分中脑（四叠体和导水管灰色）（图1B-D），上述病灶T1低信号，伴斑片状增强，无弥散受限。MR静脉造影排除了深部脑静脉系统血栓形成。
图1 患者影像学结果。入院时进行的头颅MRI：FLAIR序列显示双侧丘脑高信号（A），中脑（B，C）和导水管周围灰质（D）部分累及。随访头颅MRI证实了FLAIR序列中的双侧丘脑高信号改变（A），斑片状增强（B），以及梯度回波显示的微出血（C）。DSA显示右枕动脉扩张和曲折（箭头），窦汇可见瘘管（箭头），直窦、Galen静脉和脑内静脉早期充盈（H）。
问题思考：
1. 双侧丘脑T2高信号的鉴别诊断有哪些？
2.下一步该进行哪些检查？
影像提示双侧丘脑T2高信号，
进一步的检查有哪些？
双侧丘脑病变表现出特殊的影像学表现，但常见于多种神经系统疾病（血管、肿瘤、感染性、炎性、克雅氏病、维生素缺乏症、渗透性髓鞘溶解、中毒、先天性疾病）。较为紧急的情况有基底动脉阻塞、Percheron动脉阻塞和深部脑静脉血栓形成等。考虑到亚急性发作和症状的进行性，以及无创血管成像（CTA和MRA）未见明显异常，因此可以排除血管病因。为排除炎性或感染性病变（如西尼罗河脑炎），下一步是进行腰椎穿刺。结果显示细胞数正常，蛋白质（81 mg/dL）升高，葡萄糖正常。神经性病毒（包括HSV-1、HSV-2、VZV、CMV、EBV、HHV-6和肠病毒）和西尼罗河病毒的PCR阴性。朊病毒蛋白、副肿瘤抗体、ANA和ENA抗体均为阴性。患者接受了经验性Wernicke脑病治疗，包括硫胺素、B12和叶酸补充治疗2周。但未见明显改善，为此考虑肿瘤病因，如双侧丘脑胶质瘤，因此计划进行波谱检查和活检。复查头颅MRI仍可见双侧丘脑和中脑异常（图1A-B），但梯度回波序列显示右侧丘脑新发微出血病灶（图1C）。
几天后，病人突然昏迷。紧急脑部CT扫描显示急性实质性右丘脑内出血，可能是MRI所示微出血的进展。这一发现促使重新考虑可能的、漏诊的脑血管疾病，如血管畸形或深部脑静脉血栓形成。因此，在同一天，患者接受了脑血管造影，结果显示Borden-Shucart II型（Cognard IIA + B型）硬脑膜动静脉瘘（dAVFs）（图1D）。
问题思考：
1.丘脑痴呆、dAVFs、双丘脑高信号病灶和深部脑出血之间的病理生理关系是什么？
2.血管造影的作用是什么？
为什么要进行血管造影？
DAVFs由脑膜动脉与硬脑膜静脉窦或皮层静脉之间的病理性吻合组成。临床表现与分流引起的局部血流动力学改变有关。在该患者中，静脉血通过直窦、Galen静脉和脑内静脉逆行引流。血流逆转导致深静脉充血，引起静脉高压，其症状与丘脑静脉缺血有关。静脉高压的逐步增加可能导致脆弱的动脉破裂，引起微出血，并逐渐发展为丘脑大出血。
血管造影是确定dAVFs诊断的金标准，对治疗计划至关重要。非侵入性影像学检查（如MRA或CTA）可显示脑血管系统异常，特别是血管增粗或曲折、静脉窦异常、硬脑膜静脉窦早期混浊以及明显的引流静脉，而瘘管本身并非总是可在MRA/CTA上显示。该患者的dAVFs使用跨动脉方法部分栓塞，治疗后神经功能无明显改善。为此该患者计划进行第二次栓塞手术，但是在接下来的几天中，患者由于肺炎和败血症而恶化被送入ICU，并在大约一个月后死亡。
讨论
DAVFs占所有颅内血管畸形的10％~15％。dAVFs常为特发性，但是一小部分患者报告有既往的神经外科手术、感染、放射线暴露、妊娠、外伤或脑静脉窦血栓形成的病史。临床表现，如局灶性缺陷、脑病、癫痫发作、帕金森病、共济失调或痴呆，取决于瘘管的位置。dAVFs经常位于横窦、乙状窦、海绵窦、上矢状窦等区域。
位于小脑幕边缘、窦汇或横状窦乙状窦结合部的dAVFs，直接流入深静脉系统，最后累及Galen静脉和脑内静脉，可表现出丘脑痴呆症状。临床表现通常为快速进行性（从几周到几个月），其特征是定向差、过度睡眠、执行功能障碍、注意力缺陷，记忆力减退以及其他神经功能缺陷。
在所有报告的病例中，头颅MRI均显示双侧丘脑T2/FLAIR高信号改变，与静脉充血引起的水肿有关。在某些患者可见斑片样增强，通常无弥散受限。在常见静脉流出区邻近结构中，也可见一些信号改变，如该患者所见的中脑部分受累。尽管在dAVFs引起的丘脑痴呆中总是显示出双侧丘脑受累，但其他累及丘脑的疾病也可能表现出相似的影像学特征，使得鉴别诊断更具挑战性。
针对dAVFs引起丘脑痴呆的综述显示，血管造影诊断的平均时间为87天（3天至18个月不等）。本病例从症状发作到明确诊断的时间为30天。尽管血管病因是第一个假设，但血管影像未见明显异常、进行性病程和影像学模式误导了对血管以外其他病因的关注。这种错误可能会导致不必要的诊断检查，从而大量浪费时间，并可能因侵入性操作（如脑活检或腰椎穿刺）而造成潜在伤害。dAVFs的自然病史取决于瘘管的类型。如果存在皮质静脉引流或脑出血，则预后较差，建议及时治疗（血管内、手术或联合治疗）。如文献报道，没有出血的dAVFs诱发的丘脑痴呆与高治疗成功率相关。
该病例提示，在临床工作中，对于双侧丘脑高信号病变的鉴别诊断应始终考虑dAVFs，如果在相同或相邻的大脑区域发现出血或微出血，则应增加对血管病因的怀疑。考虑到早期治疗的良好预后，考虑到这些检查在深部脑静脉系统评估中的诊断率较低，即使在无创影像中未见血管异常，也应及时进行脑血管造影。
