来源：四环青年

　　文 | 布丁

　　有保险专家建议，对规范的修订可以加大频率，比如三年进行一次修订，把一些新的疾病放进去，或许能减少点纠纷。现在10多年才修订一次，确实跟不上疾病本身的发展了。

　　小孩不幸离世，父母投保50万，保险公司只愿退还1.38万保费？

　　近日，红星新闻报道，上海的张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。今年2月，张女士3岁的女儿因流感诱发爆发性心肌炎，医治无效不幸离世。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

　　在律师介入以及媒体报道引发关注后，保险公司最终同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。但这一个案的解决，恐怕很难化解保险行业长期存在的一些矛盾，比如关于疾病定义的分歧、理赔标准过于严苛等。

　　在张女士这一案例中，保险条款对严重心肌炎的定义，需要满足三项极为严苛条件，包括“持续不间断180天以上”等。张女士女儿从确诊到死亡仅3小时，病情发展非常快，保险公司便说其不满足这一要求，只愿意根据身故案例的赔偿标准，退还了张女士3年保费1.38万。

　　可按常人理解，张女士女儿都因心肌炎去世了，竟然达不到严重心肌炎的标准？保险公司显然是在玩文字游戏。

　　每个人的体质并不相同，不可能所有人，都会按保险合同约定的方式去生病。难道只要有人不符合合同条款对疾病的定义，保险公司就不赔了？

　　归根结底，保险公司对疾病的定义，与医学上和普通人对疾病的理解有差异。有业内人士表示，若由医院来定义某个疾病能否达到医学上的重疾，或许能减少这种认知上的分歧。如果双方还有争议，则可以通过法律方式，从司法层面来认定是否是重疾。

　　过去十多年中，我国保险行业经过了快速的发展，购买保险增加抗风险能力，也成为很多普通人的选择，但有关理赔争议的新闻，仍时常被曝出。来看去年的一个案例——

　　来自某一线城市的李女士给自己购买了重疾险，保险期间内，她被诊断出甲状腺癌并住院进行了手术治疗。出院后，李女士向保险公司申请理赔，后者以她投保时未如实告知健康状况为由拒赔。

　　保险公司提到的“未如实告知健康状况”，是指李女士此前在体检时被查出甲状腺结节，但她在投保时针对“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”的提问，回答了“否”。

　　可事实上，体检时被查出甲状腺结节的情况，太多太多了。去医院检查，医生都不会认为这是个“病”。而且李女士在被查出甲状腺结节后，定期复查并没发现什么问题。

　　李女士后来选择诉诸法律，法院判决保险公司赔偿50万元。可不是所有人都像张女士、李女士一样，有这个胆识和能力，找律师、打官司，或者求助媒体。很多人可能觉得耗不起，最后任由保险公司拒赔了。

　　需要认识到，保险公司出于经济原因想尽办法不予理赔，与投保人寻求疾病时能有多重保障之间，天然存在矛盾。这在全世界都一样。此前美国某保险公司高管被当街枪杀，美国民间舆论将枪手看做是英雄，也是这一矛盾的体现。

　　除了要求保险公司合规经营，在道德层面更有人情味外，监管层面也可以有些改进。比如关于重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年通过了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并在2020年进行了修订。

　　有保险专家建议，对规范的修订可以加大频率，比如三年进行一次修订，把一些新的疾病放进去，或许能减少点纠纷。现在10多年才修订一次，确实跟不上疾病本身的发展了。

　　另外，在投保人和保险公司发生纠纷时，投保人往往是更弱势一方，如果有关部门能提供畅通的反馈、投诉渠道，或者免费的法律咨询等，帮助投保人维护自己的合法权益，也能减少矛盾，推动保险公司承担必要的责任。