近日外出会诊时，参与一个病例的探讨。患者是从楼梯上坠落，跌坐，之后发现右下肢发凉、发麻、疼痛就诊。

　　当地医院以下肢缺血收入院。术前CTA提示右侧髂总动脉齐头闭塞。

　　当地试行开通，从上肢送入造影导管顺行操作，导丝导管无法到达远端真腔，经导管推造影剂发现捅出个囊袋状夹层。

　　赶紧退回导管，造影夹层显影不明显。听完病情介绍，我问患者以往是否有下肢缺血症状，他们说没有。

　　我说要排除夹层。建议把术前的CT片子仔细看看。

　　箭头所示闭塞段远侧的内膜片

　　果然，通过仔细读片，可以看到在闭塞的动脉远侧管腔内可见充盈缺损的影子，这就是内膜片。

　　由于坠落伤导致的血管内膜的断裂损伤，在血流的冲击下内膜向下翻转阻碍血流导致下肢缺血。

　　类似的病例在去年曾经见过。患者44岁，在工地工作期间从3米高处坠落，右臀和右肩部着地，双下肢麻木无力47小时。

　　加重伴肿胀41小时，外院行动脉造影，发现腹主动脉下段和双髂动脉不显影，留置导管溶栓40余小时无效，转来我院。

　　我会诊后第一怀疑是腹主动脉夹层。决定造影。

　　术中经右股动脉穿刺上导管到达腹主动脉下段造影，在腹主动脉下段和双髂不显影之后于腹主动脉下段放置覆膜支架，下肢供血改善。

　　但可惜的是由于下肢缺血时间过长，肢体肌肉大量坏死，导致患者出现肾功能不全。

　　这两个病例都有相似之处，都是高处坠落伤，骨骼和软组织损伤不重。

　　患者在伤后出现下肢缺血的表现，最终都证实是血管损伤。

　　我们可以设想，一个标准身材的男性，就算体重60kg，从几米高处坠落下来，如果骨和软组织损伤不重，那么巨大的能量去哪里了呢？

　　对于这样的患者如果出现了下肢缺血，我们到底是应当考虑急性血栓形成还是应当考虑血管损伤呢？

　　外伤又如何与急性动脉血栓形成形成逻辑链条呢？

　　医学诊断上有一个原则，如果我们能用一个病因，把全部症状串联起来做出合理解释，我们就认为是这个病因，这就是所谓的“一元论”。

　　而这两个病例的共同点就是用外伤导致的血管损伤可以解释下肢缺血的产生，那为什么还要考虑血栓形成呢？

　　严重外伤尤其是钝性伤的患者应当常规检查外周动脉的搏动，如果存在搏动减弱，就要当心血管损伤的可能性。

　　Rich N, Mattox KL, Hirshberg A,主编《血管损伤》第二版，费城Saunders, 2004年 《血管损伤诊断》一节中将血管损伤的迹象分为硬征和软征，如下表所示

• 表1：血管损伤的硬软征象

• 硬征软征
• 活动性动脉出血临近血管的神经损伤
• 无脉/缺血证据小到中等大小的血肿
• 搏动性血肿扩大无法解释的低血压
• 杂音和震颤现场失血量大
• 动脉压指数损伤（有穿透性机械伤、骨折或脱位）临近大血管

　　可见，伤后出现缺血证据就是血管损伤的硬指标，硬征是存在动脉损伤和需要急诊手术干预的强预测指标。

　　肢体缺血的证据表现为六P—脉搏消失，面色苍白、疼痛、瘫痪、感觉异常、变温，这六个表现的英文首字母都是P

　　（pulselessness，pallor，pain，paralysis，paresthesia，poikilothermia），所以叫6“P”症状。

　　血管损伤分为4级：一级内膜损伤，二级壁间血肿，三级假性动脉瘤形成，四级破裂。这两个病例应当都属于一级损伤，腔内治疗是可行的。

　　临床医生一方面要有丰富的专业知识，一方面更要有科学的思维方式，要重视临床思维的训练。

　　对患者出现的主诉和症状多问几个为什么。看看自己的推论可否把症状体征和各项辅助检查串联成一个完整的证据链条。

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