7月25日，省医保局参加了《问政山东》第二十一期直播问政（回头看），节目曝光问题整改及举一反三、构建长效机制情况如下：

　　一、曝光问题整改情况

　　节目播出后，省医保局连夜召开会议研究整改措施，成立省专项督导组赶赴威海进行督办，听取威海市问题查处及整改部署情况，会同威海市医保、卫健、公安、市场监管等部门对节目曝光的威海市立医院、威海市中心医院展开实地调查，及时查清举报反映问题、妥善解决患者诉求，并调取了医院数据，对检查项目、耗材使用、医疗收费等开展延伸检查，查证两家医院均存在违规收费套取医保基金等问题，在此基础上深挖问题根源，提出整改建议并全程跟踪督办、实行部门联合惩戒。

　　（一）问题核实情况

　　1.威海市立医院为患者杨某进行高压氧舱治疗和CT检查，多收费26520元，其中需由医保基金支付的费用18851.13元，尚未上传结算；需由患者个人自付部分7668.87元，在督导组的见证下已予以退还。

　　2.威海市中心医院收取患者邹某的“呼吸回路”费用符合规定，但收取的33元“呼吸面罩”费用属于违规收费，并且在2016年相关部门已认定违规并作出相应处理的情况下，仍在收取。

　　3.经延伸检查，两家医院还存在高压氧出院带治疗、CT检查多记费用、氧气吸入超标准收费、手术室低值耗材违规收费、住院多记床位费和护理费、重症监护室重复收费等违规行为，以及超标准配置床位、耗材出库量与实际使用量不符、住院检查化验费用占比高等问题。

　　（二）违规处理情况

　　针对上述问题，威海市有关行政部门对两家医院作出严肃处理。

　　1.对威海市立医院，目前医保部门已按协议追回违规费用1689344.09元，医保行政处罚629641.15元已到位。价格执法没收违法所得771018.33元及处罚2313054.99元，市场监管部门正在履行行政处罚程序。

　　2.对威海市中心医院，目前医保部门已按协议追回违规费用1268877.38元，医保行政处罚281150元已到位。价格执法没收违法所得661488.35元及处罚1984465.05元，市场监管部门正在履行行政处罚程序。

　　3.对涉事的17名医保医师，医保部门已按照《威海市医保医师管理暂行办法》等有关规定严肃处理。

　　4.严厉整治医疗乱象，对威海市立医院住院患者检查化验费用占比高等问题，卫生健康部门对分管院长进行了约谈；对两家医院实设床位数与《医疗机构执业许可证》核准床位数不符问题，卫生健康部门已责令其依法办理登记审批手续。卫生健康部门责成两家医院对相关科室及负责人全院通报批评，并取消2019年度先进集体和个人评优资格。

　　（三）追责问责情况

　　威海市卫生健康委、医保局分别向市委、市政府作出了深刻检查。市纪委监察委按规定启动了对8名县级领导干部的问责程序，并指导市医保局、市卫生健康委、两家医院分别对其余26名科级以下工作人员进行了追责问责。其中，党内严重警告并免职1人、降低两级岗位等级1人、党内警告6人、行政警告4人、诫勉谈话11人、通报批评4人、批评教育7人。

　　二、举一反三、构建长效机制情况

　　（一）突出“四个延伸”，持续保持高压打击态势。在上半年部署开展打击欺诈骗保专项治理、集中宣传和“风暴行动”基础上，印发了《关于开展新一轮打击欺诈骗保专项行动的通知》和《关于开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动的通知》，突出“四个延伸”，推动打击欺诈骗保向纵深发展。一是查处对象上，由过去的基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级以上直至三甲医疗机构延伸；二是查处内容上，由过去的挂床住院、虚开发票等易发现、易检查的欺诈骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的欺诈骗保行为延伸；三是查处手段上，由过去的线下人工审核向线上智能监控延伸；四是查处方式上，由过去的单一部门稽核检查向多部门联合执法、综合监管延伸。截至8月底，全省已检查定点医药机构65044家，检查率94.74%；共暂停医保服务协议1906家，解除医保服务协议940家，追回医保基金1.22亿元；行政处罚196家、罚款669.79万元，向司法机关移送医药机构3家、参保人员11人。

　　（二）创新监管方式，推进医保基金监管常态化。一是强化协议管理。进一步健全协议定点医药机构准入退出机制，合理确定区域布局规划，推进协议分类管理，实行第三方评估机制，完善协议考核指标，通过协商谈判将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议管理，增强协议管理的执行力和约束力，筑牢基金安全的第一道防线。二是升级智能监控系统。建立省市两级监控平台，进一步完善规则、细化指标、拓展功能，对参保人员就医、诊查收费、待遇支付等项目进行全方位核查，实现事前事中事后的全过程监管。三是推行“双随机一公开”抽查。除投诉举报、媒体曝光、专项检查、上级交办和部门转办等情况外，日常监管全面推行“双随机一公开”抽查，规范执法程序，提高监管效能，避免执法扰民、执法不公。四是加强社会监督。落实并及时兑现举报奖励资金，激发人民群众参与的积极性，广泛宣传医保基金使用政策，公开曝光典型案例，为维护基金安全营造良好舆论氛围。充分发挥保险、会计审计事务所以及医疗、法律专家等第三方专业力量作用，提升医保基金监管的专业性。

　　（三）健全体制机制，构建医保基金监管的长效机制。一是加强医保监管力量。争取党委、政府支持，加强执法机构和执法队伍建设，让新组建的医保部门有机构执法、有力量办事。二是建立综合协调机制。建立由医保部门牵头，卫健、财政、公安、市场监管、税务、药监等部门参加的打击欺诈骗保分工协作机制，开展联合检查、联合打击、联合惩戒，形成部门联动、多方合作的监管新格局。目前，已经起草《打击欺诈骗保维护医保基金安全的意见》，正按程序送有关部门会签，待合法性审核后提请省政府办公厅印发实施。三是健全基金监管法规制度。加快医保基金监管地方立法，让执法更有依据、更有力度，使医疗机构和医务人员更有约束、更有戒惧。《山东省医疗保障基金监督管理办法（初稿）》已经形成，正广泛征求意见修改完善，争取尽快提交省政府审议。

　　直播回顾：省医保局接受问政