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中风已成“头号杀手”,中风管理以期进入新纪元

中风已成“头号杀手”,中风管理以期进入新纪元
2020年07月05日 09:20 新浪网 作者 界面

中风已成“头号杀手”,中风管理以期进入新纪元

  中风已经成为危害健康的“头号杀手”,但人们对其的误解仍然存在。运动下的中风规避又该从何做起?

  陈述根本

  近年来,慢性健康问题日益严重。《柳叶刀》在线发表的一项科学研究曾表明,慢性疾病如中风、缺血性心脏病以及肺癌,现已成为中国人群过早死亡的主要原因。作为全球疾病负担(GBD)研究的一部分,该研究跨越28年发现:在1990-2017年间,中风和缺血性心脏病取代了下呼吸道感染和新生儿疾病,成为疾病负担的主要原因。

  中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心副主任周脉耕博士曾表示:“展望未来,慢性健康问题的负担,尤其是在老年人群中,将远远超过传染病。”

  值得一提的是,虽然中风的年龄标化死亡率自1990年以来下降了33.5%,但随着发病趋势变化,中风仍然凸显成为了健康问题的“头号杀手”,这一点也得到了诸多其他研究的印证。根据《新英格兰医学杂志》发表的全球卒中风险研究,中国人群的中风终生风险全球最高,相当于每5个中国人中,就有2个人在25岁后的一生中会出现中风问题。

  中风令人们忌惮,但实际上,许多人并没有建立对中风的基础性了解,甚至存在一定的误解,比如为什么身体健康的年轻人会突发中风意外去世,为什么坚持运动的人也会诱发中风等。当所有疑惑回到病理的角度被重新审视时,这就会让一些意料之外的事情得到一个合理的解释。

  中风是什么?

  中风又称“脑卒中”或“脑血管意外”,是指脑的某一动脉突然阻塞或破裂,因失去供血而导致局部脑组织坏死(脑梗死)并产生突发临床症状。

  中风实为中医的叫法,事实上“卒中”也是中医对于中风的不同叫法,这一叫法最早见于晋·葛洪《肘后备急方》。该书有关于“救卒中恶死方”、“治卒中五尸方”、“治卒中风诸急方”、“治卒中急风、闷乱欲死方”等记载。此外,中风的出现还和中风发病速度以及中风的症状有关。《金匮要略 中风历节病脉证并治第五》里写到“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”

中风已成“头号杀手”,中风管理以期进入新纪元

  而在现代医学背景下,脑卒中之所以被称为脑血管意外则由于它累及了脑和血管。大脑血液供应的两套动脉系统:颈内动脉,从心脏沿颈前部供血;椎动脉,从心脏沿颈后部供血。

  椎动脉在颅内合并形成基底动脉(头后部)。颈内动脉和基底动脉分为多个分支,包括脑动脉。一些血管形成了Willis环,连接大脑的颈内动脉和椎基底动脉。Willis环发出血管分支就像交通网络通路,携带着血液流向大脑的每个部分。

  当供应大脑的大动脉堵塞了,有些人并没有症状或仅有轻微症状,但有些同样堵塞的患者却可出现大面积缺血性卒中。为什么会出现这种差异?

  部分的原因是因为交通动脉。交通动脉在不同的动脉之间起连接作用,这些交通动脉包括Willis环和各个分支血管的连接血管。有些人天生就有发达的侧支动脉,能防止其卒中。当一根血管阻塞了,通过侧支动脉提供供血,有时就避免了卒中的发生。有些人天生侧支动脉不发达,可能无法给累及脑区提供足够的血液,因此导致卒中。

  此外,机体也能通过生长新的动脉防止卒中。当堵塞缓慢逐渐形成时(如同动脉粥样硬化),新动脉可能会及时生长以保持累及脑区的供血,并因此防止卒中。如果卒中已经发生,新生的血管能帮助阻止再次的卒中事件(当时已经造成的损害是不能逆转的)。

中风已成“头号杀手”,中风管理以期进入新纪元

  卒中分为缺血性(缺血性中风)和出血性(出血性中风)两种类型,大约80%的卒中是缺血性——通常是由于血凝块堵塞血管所致。脑细胞一旦失去了血液供应,就不能获得血液中的糖和氧分。

  脑细胞的损害取决于血液被剥夺的时间。如果只是很短暂的时间,细胞功能会抑制,但是有可能恢复。如果脑细胞被剥夺时间较长,则可能会死亡,并可能丧失某些功能,有时是永久性的。脑细胞在被剥夺供血后多久死亡因人而异,某些脑区的脑细胞仅在数分钟后便死亡,但有些在30分钟或更长时间后也不会死亡。不过在脑细胞死亡后,不同脑区有时可以学习代替受损区域以前的功能。

  短暂性脑缺血发作(TIA—短暂性脑缺血发作),有时被称为小卒中,通常是即将发生的缺血性卒中的危险信号。是由于特定脑区血流短时间中断所致。因血液供应很快恢复,脑组织并未坏死,如同卒中时,脑功能也很快恢复。

  20%的卒中则是出血性——由于脑实质或脑表面出血。这种类型卒中,因血管破裂干扰正常脑血流,且流出的血液可浸入脑组织或脑外周。直接接触脑组织的血液可刺激脑组织。随着时间流逝,可能引起脑内形成疤痕组织,有时可导致癫痫发作。

  运动诱发中风?

  大部分人或多或少都清楚两种类型卒中的危险因素有动脉粥样硬化(脂质沉积在血管壁并形成斑块导致管腔狭窄、阻塞)、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟等。其中,动脉硬化是缺血性卒中的最重要的危险因素,而高血压是出血性卒中最重要的危险因素。当然,这些危险因素可以在一定程度上被控制。

  但这也形成了一个误解,即中风属于老年疾病。人们通常认为只有 60 岁以上、有肥胖问题的人才要担心中风问题。但事实上,近年来, 50 岁以下的中风患者逐渐增加,中风也出现了年轻化趋势。台湾脑中风学会理事长、台大医院神经内科医师郑建兴表示,虽然脑中风好发于 60 至 70 岁族群,但 50 岁以下族群也占约 2 成。

  现代人的工作型态趋向久坐少动、工时长、压力大、睡不饱,平时的运动量也不够。再加上饮食愈来愈朝向高油、高糖和高热量方向发展,富含抗氧物的蔬果摄取量严重不足。这些原因加在一起会造成身体长期处于发炎状态,让血管提早硬化。若又加上抽菸与过量饮酒,那更是火上加油。这一切就是导致慢性病年轻化的元凶。

  那是否可以证明作息规律、坚持运动就能避免中风的发生?如果是,又怎么解释许多坚持运动的人也因中风而意外去世?

  日本国士馆大学的救急系统研究科主任田中秀治就曾经指出,在0到39岁的人中,运动猝死机率最高的是跑步、游泳和足球;在40-59岁,最为危险的项目则是高尔夫、跑步和游泳;60岁以上也是以门球、高尔夫和跑步最危险。整体而言,马拉松跑步是导致运动猝死最多的项目,其次则是高尔夫。

  大家对于马拉松较有警觉,但是对于看似“只是走路、挥杆”的高尔夫球,却没有那么重视。然而,近年来其实有不少杆弟、球员在比赛过程中发生意外。归咎原因,主要是由于在高温下运动容易使血液黏稠。但高温使全身血管扩张、血流加快,血流量增大,新陈代谢超出负荷量,因此出现意外。

  而一些三高指数看似正常的年轻人,其实很可能本身就有“凝血功能不正常”的状况。这些人就不适合做激烈运动,如果做了激烈运动,反而很可能因为血液浓稠而导致血栓,容易在运动时发生意外。

  此外,心房颤动也可能带来卒中的危险。心房颤动为心房不正常的快速收缩,像是心脏在发抖,易造成血液在心房内滞留,进而导致血栓形成。依据血栓造成堵塞的部位不同,产生不同的疾病,如达四肢的动脉,恐导致急性肢体缺血,而到脑部就会造成脑中风。因此有心房颤动的人比一般人中风的机率多出5倍,且临床显示有七成五的心颤患者几乎无症状或是只有轻微症状,因而错失了治疗良机。

  我们知道,适度运动有益身体心脏的健康,但长期过量的耐力训练已被证实对心脏健康不利,甚至提高心房颤动的风险。耐力运动是指超过最大心率75%的长时间运动,像是跑步或骑单车持续一小时以上、马拉松、铁人三项此类。

  激烈的耐力训练恐会使心血管结构产生变化,幸运的是这是可被扭转的,休息大约一周的时间即可恢复正常。但若长期进行,心脏肌肉会随训练的增加逐渐扩大、变厚,如果厚到超出原本体积、到达极限时可能影响跳动,诱发心房颤动,增加中风机率。因此对运动员来说,他们比一般人有更高的中风风险。

  卒中管理以期进入新纪元

  由于人口老龄化,可以预见未来卒中疾病的负担还会继续增加。而另一方面,过去20年来,常见的卒中危险因素的流行情况也发生了很大改变。高血压,高胆固醇和心律失常等心血管疾病仍然是卒中的主要危险因素。但在中国,吸烟、肥胖和糖尿病已经愈发常见,也将继续影响中国的卒中负担。

  2007年中国推出首次国家卒中登记(CNSR),这对于改善卒中治疗是非常重要的一步。当时的数据显示,急性缺血性卒中治疗中溶栓剂的使用率很低,CNSR-1由此提出了对短暂性脑缺血发作和轻微卒中患者的关注。在CNSR-2中,随着多项治疗质量管理计划的推进,规范治疗有了显著改善。2015年启动的CNSR-3则更关注不同原因的缺血性脑血管疾病的危险因素和临床预后。

  近年来,中国在急性卒中治疗上已有所进展。在欧美,已经使用20多年、成为黄金标准的溶栓药物正在被更多用于临床。同时,中国也正在试验一些尚未在其他国家应用的有效疗法。

  虽然卒中治疗取得了长足进步,但还有很多方面需要进行大量工作。比如,减少患者从急诊室到接受溶栓治疗的时间,对房颤的卒中患者适当进行抗凝治疗,及时和适当的卒中康复评估等。

  此外,加强预防同样非常重要。基础疾病的治疗和基层医疗资源的获取是预防的关键因素。耶鲁大学心脏病专家Harlan M. Krumholz教授认为,关注成人高血压管理将为中国的卒中预防带来帮助。虽然中国的高血压和高胆固醇患病率都低于美国,但这些疾病并没有得到很好的控制。Krumholz教授参与的一项研究也表明,中国高血压患者发展为严重高血压的风险是美国患者的两倍。此外,中国患者更少接受治疗,很多患者甚至不知道自己的患病情况。

  卒中和心脏病等非传染性疾病的基层医疗保健系统正在大幅改善,当个人对于中风的了解也能不断加强时,中国的卒中管理才会进入一个新纪元。

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