银保监会
人保财险兰州市分公司
员工涉嫌诈骗大病保险资金
①犯案人员
人保财险兰州市分公司
大病保险服务窗口工作人员
李某
②诈骗手段
伙同他人
大量、多次伪造
异地就医病历和报销材料
③诈骗资金用途
骗取大病保险资金用于
购买房产、奢华消费、网络赌博
④涉及金额
涉及赔案15笔
金额298.9万元
⑤案件侦办中
认定为内外勾结骗保案件
已追回大部分损失
根据银保监会的公告显示，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。
①李某一案性质严重
影响恶劣
此次事件是人保财险，在2019年6月开展大病保险业务核查过程中发现的公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。
虽然，是人保兰分在自查过程中发现，但是由于李某一案性质严重，影响恶劣，银保监会此次还是进行了点名批评。
②人保兰分“三宗罪”
一宗罪：管控薄弱
人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。
二宗罪：内控能力不足
人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。
三宗罪：系统建设滞后
人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。
③人保财险需要
配合案件调查、严肃追责
银保监会将采取进一步监管措施
人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。
案件进展和问责情况要及时报银保监会，银保监会也将依法采取进一步的监管措施。
银保监会指出，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。
银保监会要求其他大病保险承办公司：
①以案为鉴加强管理
大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。
规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。
②全面自查认真整改
大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改。
并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。
后 记
车险诈骗的事情已经屡见不鲜，但却是第一次见诈骗大病保险资金的，而且还是被银保监会点批评~
大病保险是是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题！换句话说，大病保险是民生！
银保监会此次如此高调点名批评，也是提到：
“大病保险是党中央、国务院高度重视的一项民生工程，将大病保险交由保险业承办是对保险业的信任和托付。
银保监会高度重视大病保险工作，多次强调要以最高标准办好大病保险，以最严要求管好大病保险。”
【保险诈骗】也好
【渎职】也罢
都是违法行为
每年因为保险诈骗被判决的
不下几百件
希望保险从业人员秉承保险的初衷
切记不要触碰底线！
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