作者丨医法汇医疗律师 张勇
案情简介
患者因病住院治疗，入院五天后医院为患者进行化疗术，当天下午15时返回病房，当晚20时患者出现咯血，22:45再次出现痰中带血，23时许又出现咯血， 23：45许突发咯血量增多。次日凌晨0:20因抢救无效死亡。
患者死亡后，医院胸外科的主任医师、副主任医师、主治医师及护士长对该病例的诊疗处置情况展开讨论，形成《死亡讨论》笔录，部分摘录如下：“…（患者）死亡原因是咯血阻塞气道窒息所致，应尽早气管插管，保持呼吸道通畅，或许能抢救成功，延长患者生存空间。”
“此患者主要讨论两点……二是抢救是否及时：值班时病房患者出现突发情况，首先不是叫主管医师，而是值班医师积极处理，应第一时间在现场积极抢救，尽早气管插管保持气道通畅，而不是等主管医师再决定是否插管，避免丧失抢救时机。”
“……患者从咯血到临床死亡，一直没有请示二值和通知主管医师及上级医师病情…………值班医师应及时气管插管……。”
“此病例咯血时抢救处理不够全面完善，提议值班医师应深刻检讨、认真反思……”
“此病例技术问题，大家讨论很明确，抢救存在缺陷。……对于呼吸衰竭患者，通过尽早气管插管呼吸机辅助通气，保持气道通畅，有可能挽救生命……本病例应从中吸取深刻教训”
“同意大家意见，……患者咯血并不是真正大咯血，只是咯血量偏大。患者咯血后，抢救过程存在缺陷，包括转监护室时间及插管时间延迟。患者家属提出异议，值班医师负全部责任，希望大家吸取深刻教训，临床工作认真负责，尽职尽责。”
在本案审理过程中，法院委托司法鉴定机构对医院的医疗损害责任进行鉴定，鉴定中心答复：被鉴定人未做死因鉴定，根据目前资料，无法进行死因推断，缺乏鉴定基础，不予受理。
法律简析
一、关于死亡病例讨论制度
死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程进行讨论的制度。死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论的情况应当按照本机构制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字，且死亡病例讨论结果应当记入病历。医学是在探索、反思中不断发展的科学，死亡病例讨论制度有助于及时总结经验，吸取教训，不断提高医疗技术水平，促进医学的发展。本案中的医疗机构在患者死亡后及时组织进行了死亡病例讨论，并总结了在对患者诊疗抢救过程中的不足之处，严格遵守了《医疗质量安全核心制度要点》中关于死亡病例讨论制度的要求。
二、死亡病例讨论制度下的法律责任
死亡病例讨论制度能够提高医护人员的医学理论水平和临床处理能力，有利于提高医疗机构的整体医疗服务质量。根据《病历书写基本规范》的相关规定，死亡病例讨论记录属于病程记录的内容之一，亦属于病历材料，应当遵循《病历书写基本规范》第三条之规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”从另一方面来讲，死亡病例讨论记录的准确记载，对医院医疗质量管理具有重要的促进作用，根据《医疗质量管理办法》第四十四条规定：“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：…（三） 医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；…”医疗机构应当正视死亡病例讨论制度对于自身医疗水平提升的积极作用，通过死亡病例讨论制度，增进医护人员之间的沟通配合，提高医疗机构的整体素质，避免因制度流于形式而受到行政处罚。
三、法院对死亡讨论笔录的认定
本案一审法院认为，由于患者未进行尸体解剖，导致无法通过鉴定的方式查清医院的医疗行为是否存在过错、过错程度及相关因果关系，患方应承担举证责任不能的法律后果。判决驳回患方的诉讼请求。
二审法院认为，虽然未进行医疗损害责任过错鉴定，但《死亡讨论》笔录是医院的大部分医师对本案病例的共同分析判断，形成了基本一致的意见，能够客观反映当时对患者的抢救情况。对于《死亡讨论》记录的证据效力予以采信。并据此认定医院在对患者实施抢救的过程中确实存在违反相关诊疗规范，未及时、正确地采取抢救措施，从而延误了最佳抢救时机的过错，而该过错是导致患者死亡的重要因素，根据案件实际情况并考虑患者自身疾病的因素，酌定过错比例为40%，赔偿患者家属共计33万余元。
《医疗质量管理办法》规定医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。目前的诊疗规范及医疗质量相关的法律法规等规定，医疗机构及医务人员必须严格遵守执行。医务人员提高自身的医学人文修养，重视与患者的沟通交流，是医患关系良性发展的前提之一，若因怕担责而不敢直面问题，就与医疗质量安全核心制度的初衷背道而驰，不利于医患矛盾的缓和。当然，在审理情况于己方不利的情况下，亦应该勇敢拿起法律武器，委托专业医疗律师代理或者申请专家辅助人出庭，努力为自己争取合法权益。
