一、背景与起因

　　近年来，随着山东省济南市医疗保障事业的快速发展，人民群众对生命质量和健康安全越发重视，对多样化、多层次、高待遇标准、高质量服务的医保需求越发强烈。新一轮机构改革，济南市专门组建医疗保障局，赋予医保部门统一监督管理相关医保基金、制定药品和医用耗材招标采购政策并监督实施、医疗服务价格管理等多项职责，充分反映了医保工作在党和国家事业全局中的重要地位，体现了对医保工作的高度重视。

　　济南市医疗保障部门组建之后，形成了资源集约优势，实现了三个转变：一是从条块分割向有机融合转变，把分散在多个部门的医保职能有机整合起来，有利于释放职能整合红利，更好解决群众“看病难、看病贵”的问题。二是从被动落实向主动作为转变，整合了价格、支付、招采等多项调控职能，集中了基金、数据、信息等多种优势资源，成为医疗服务市场和医药产业发展极其重要的资源配置和宏观调控力量。三是从消极配套向超前引领转变，理顺了医保管理体制，使医保成为深化医改的“主战场”，成为撬动“三医联动”的“新支点”。

　　在这种形势下，济南市医保部门在发挥好医疗保障作用的同时，更好发挥医保的杠杆调节和政策引领作用，推动医疗资源的合理配置，建立医疗、医保和医药之间有效的利益调节和利益均衡机制，让医疗保障成为驱动“三医”改革的强劲动力。

　　二、做法与经过

　　(一)推出十项惠民医保政策，不断提高群众医疗保障水平。济南市推出10项医保惠民政策，自2019年7月1日起实施，群众医保待遇大幅提高。其中：职工医保方面，将社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，推动“分级诊疗”制度落实；将普通门诊诊疗项目报销范围，由目前的534项扩大到1800余项，与住院一致；职工医保住院(含门诊规定病种)报销封顶线由44万元提高至60万元；将肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目的个人自付比例由30%或40%统一降低至20%；将大病“二次报销”的起付标准由1.2万元降低至1万元，将报销比例提高20个百分点,取消最高报销限额，由40万元改为上不封顶。居民医保方面，将居民医保财政补助标准由490元提高至520元，其中一半用于大病保险；提高居民大病保险最低档报销比例，由50%提高到60%，切实减轻大病患者医疗负担；将高血压、糖尿病纳入居民医保门诊规定病种范围，实行限额动态管理，缓解居民医疗费负担。将0-17岁残疾儿童抢救性康复治疗项目纳入居民医保基金报销范围，每人每年最高报销3万元。

　　(二)实施六大攻坚战，大力破解制约医保事业科学发展的难题。一是打好“医保市级统筹攻坚战”，在充分调研的基础上，经济南市政府常务会研究通过了医保市级统筹实施意见，顺利完成济南和原莱芜基本医疗保险政策制度的衔接融合，预计2019年底之前职工医保、居民医保分别实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。二是打好“打击欺诈骗保攻坚战”，检查定点医药机构1138家，约谈并责令限期整改的179家，暂停医保结算33家，解除服务协议3家，给予行政处罚4家。同时，加大对定点医药机构不合理费用审查力度，扣减、追回医保基金911.78万元,形成打击欺诈骗保强大声势和高压态势。三是打好“医保精准扶贫攻坚战”，实现扶贫对象医保参保率达到100%，创新“一站式”扶贫新机制，彻底改变了贫困人员垫支费用、奔波多部门报销的局面，累计为1.3万人次贫困人口“一站式”报销基本医保4450万元，居民大病保险335万元，医疗救助875万元，医疗费减免335万元，医疗商业补充保险610万元，政策范围内报销比例达95%。四是打好“医疗服务价格改革攻坚战”，启动驻济省市医疗机构联合采购工作，由市委副书记、市长孙述涛同志任联合采购领导小组组长，初步确定了阿莫西林、二甲双胍等20个药品，输液器、留置针等15个低值耗材开展联合采购。通过“带量采购、以量换价”，规范药品、耗材流通秩序，切实解决药价虚高问题，减轻群众用药负担。五是打好“医保支付方式改革攻坚战”，积极参与按疾病诊断分组(DRGs)医保付费全省试点，完善医保基金“月结算拨付”“周转金”“年终清算”等制度，落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，做好定点医药机构医保费用及时结算拨付工作，切实提高医保基金使用效益，引导医疗资源合理配置。六是打好职工医疗与生育保险合并实施攻坚战, 2019年底前完成两险合并，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，提升管理效能，更好地保障参保人员待遇。

　　(三)站稳群众立场，努力提升医保服务水平。一是统一经办指南，优化流程再造。在山东省率先公布了市级统一医疗保障经办服务办事指南，涉及医保待遇、生育保险等44项与市民就医需求密切相关的高频业务，对经办业务全流程进行了细致的梳理，进行了科学的调整，对经办服务材料进行合并和简化，统一之后，群众整体办事时间压缩了54.7%，部分高频业务所需材料由是154项压缩到89项，压缩率达到42.2%。二是建立医保工作站，打通服务最后一公里。选择了30家群众基础好、业务量大的基层定点医院、社区医疗服务中心，覆盖济南市14个区县，对其工作人员进行统一培训，将异地人员备案、门规病种申请、医保凭证开具和各类查询等业务下沉，实现服务前移，让群众在家门口享受到便捷的医保经办服务。三是完善信息化建设，构建一体化医保服务体系。推进医保信息化建设和信息系统升级改造，实行全市联网管理，构建统一、高效、便捷、安全的医保信息系统。参保登记、申报缴费、异地就医人员备案、门规病种申请、生育备案等十多项医保业务实现网上办理，建立起实体服务大厅、网上服务大厅、自助服务终端、微信公众号、短信等线上 线下全覆盖、综合性、一体化的医疗保障服务体系。

　　(四)坚持创新驱动，激发医保事业发展新动能。一是将癌症早诊早治纳入医保支付范围。此举全国首创。树立“大医保、大健康”理念，从职工医保开始，选择发病率较高的肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌作为试点，将高发人群的早诊早治检查费用纳入医保支付范围，推动医保由保障疾病治疗向预防转变。二是试点推进居民护理保险工作。目前，济南市已经建立了职工长期护理保险制度，拟在保障基金安全可持续的基础上，试点开展居民长期医疗护理保险工作，把失能半失能居民的医疗护理费用纳入报销范围，缓解失能家庭负担。二是积极开展电子医保凭证试点工作。全国首张电子医保凭证即将在济南市诞生。济南市作为国家首批试点电子医保凭证的先行城市之一，充分把握机遇，将济南市中心医院、济南第一人民医院作为医保电子凭证试点医院，积极探索生物识别设备升级，力争实现参保人通过人脸识别和扫码电子医保凭证即可直接办理医院就医结算。与省立医院、500多家试点药店配合，与支付宝公司签订合作协议，开通签发医保电子凭证渠道，实现依托支付宝在线支付。

　　三、成效与反响

　　(一)由粗放到精准，把有限医保基金用在“刀刃上”。一是职工大病“二次报销制度”的完善与实施，让医保基金精准定位于患重大疾病的参保群体，把有限的资金使用在最迫切需要的参保人身上，预防因病致贫、因病返贫风险。二是实施贫困人口大额医疗费用再救助，对贫困人口经过“五重保障”后，个人负担合规医疗费用依然超过5000元以上(含5000元)的部分，按照70%的比例给予再救助。三是降低了包括肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目的个人自付比例，切实减轻了癌症患者门诊负担较重的问题。

　　(二)由集中到分级，引导参保人合理选择就医方式。一是优化差别化报销政策，将职工医保社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，比二级医疗机构高出20个百分点，助推分级诊疗制度实施，引导参保人小病进社区、大病按需进医院。二是扩大普通门诊报销范围，将普通门诊诊疗项目报销范围，由过去的534项扩大到与住院一致，切实解决了“小病住院”的问题。三是建立基层医保工作站，将材料收取、费用录入、异地备案、门规申请等部分医保经办服务事项下沉到基层医疗机构办理，充实基层医疗机构职能作用，提升基层医疗机构吸引力。

　　(三)由治疗到预防，积极倡导健康文明的生活方式。通过医保基金的保障支持，把癌症早诊早治项目纳入支付范围，实现癌症高发人员早筛查、早诊治、早康复，既能有效压低癌症重病发病人数，减少群众癌症重病患病风险；长远看也能节省医保基金，提高使用效益。试点工作自2019年10月1日起在参保职工中首先开展，并将根据试点效果逐步扩大病种范围和享受人群，推动医保由疾病治疗向“预防为主、防治结合，倡导建立人民群众良好健康卫生素养”导向转变。

　　(四)由零散到联合，构建新型联合招采工作机制。 开展药品和医用耗材联合采购，旨在统筹价格、招采、支付手段，构建带量采购、以量换价、招采合一的药品耗材采购新机制，有效纾解看病难、看病贵问题，对于降低药品和耗材虚高价格，减轻群众医药费用负担，实现药品耗材同城同价，促进医疗服务行业健康发展、推动“三医联动”改革具有深远意义。

　　(五)由配套到引领，助推医疗产业健康发展。一是支持家庭医生签约服务。对符合规定的职工医保转诊住院患者可以连续计算起付线，续约参保人经家庭医生转诊到上级医院门诊治疗的，报销比例提高5个百分点。二是支持医养健康产业发展。将偏瘫肢体综合训练、认知知觉功能康复训练、日常生活能力评定等医疗康复项目纳入了济南市基本医保报销范围，为失能、半失能老人治疗性康复提供了基础保障。截至目前，纳入济南市基本医保报销范围的医疗康复项目共计29项。三是支持社会办医健康发展。及时将符合条件的社会办医药机构纳入医保定点范围，将适宜开展的单病种纳入协议管理，支持社会办医疗机构发展。四是支持医养结合机构发展。开通“绿色通道”，随时受理医养结合机构(养老机构内设医疗机构)申请医保定点的工作，同时通过采取“诚信承诺”的方式进一步简化申请流程，申请机构对所提供资料信息的真实性作出承诺后，即可按规定确认定点。截至目前，共有13家医养结合机构通过“绿色通道”纳入了济南市基本医疗保险定点范围。

　　四、探讨与评论

　　(一)“二次报销政策”。济南市职工医保参保人王先生，因患有重度血友病，需要常年进行治疗，花费巨大。2019年1-10月，王先生各项治疗费用累计达到188万余元，医保报销146万元。然而，2018年医保年度报销限额为84万元，意味着王先生个人要多支付62万元。这正是得益于2019年7月1日起施行的惠民新政，职工医保二次报销取消上限。政策保障精准定位于患重大疾病的参保群体，减小其因病致贫、因病返贫的可能性，把有限的资金使用在最迫切需要的参保人身上。

　　(二)扩大门诊统筹诊疗项目目录政策。李先生患有高血压，经常在社区医院进行诊疗。2019年7月份病情加重，到某省级医院检查，医生建议他做核磁共振。核磁共振项目，以前在门诊上是无法报销的，要么自费，要么住院治疗。然而，自2019年7月开始，济南市施行了十项惠民政策，门诊统筹诊疗项目报销目录扩大了，由过去的534项扩大到与住院一致，核磁共振纳入门诊统筹报销范围，他个人只需要负担很少的费用。自2019年7月以来，已有2695人次进行该项目检查，医保报销115.7万元，让群众得到了真金白银的实惠。

　　(三)癌症早诊早治纳入医保。2019年10月21日，网媒刊登评论文章：“济南市癌症早诊早治入医保”值得推广。文章指出：医保指社会医疗保险,社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。通俗地讲,其根本目的,让百姓看得起病,看得好病。之前,由于癌症不能早发现早治疗,一旦等到发现时已是晚期,患者不仅要花大量的钱进行救治,而且也很难看得好,结果是人没了,钱也没了。如果能早发现一个早期肺癌,经过治疗后,患者还能正常工作生活。但如果确诊为晚期肺癌,即便花费再多的金钱,也不一定能拯救一个生命,不仅拖累拖垮了家庭,也增加社会医疗负担。济南在全国率先将癌症的早发现早治疗列入医保,为全国做了一个极好的示范。希望全国其他地方能学一学济南的做法,尽快规范和普及防癌体检,尽快把癌症筛查等纳入医保。

　　(四)药品联合采购工作。启动驻济医疗机构药品和耗材联合采购工作，是认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医改重大决策部署的具体行动，是构建新时期药品耗材采购新机制的创新举措，对于降低医疗机构采购成本、解决药价虚高问题、减轻群众药费负担、实现药品耗材同城同价、促进医疗服务行业健康发展具有重要而深远的意义。济南市构建政府主导、多方参与的体制机制，加快医保、医药、医疗政策的融合衔接，统筹制定不同类型、不同级别、不同层次激励、保障、奖惩措施，为联合采购工作提供精准的政策保障，促进医药产业的高质量发展，促进医药机构优化，加大物流龙头企业培育力度，将在服务山东省联合采购工作中承担更大责任、展现更大作为。