撰文 | 孙丹雄
前言
胸腔积液的常见病因是感染、结核和肿瘤，而血性胸腔积液的常见病因是肿瘤和结核。
然而，胸腔积液的病因多如牛毛，疑难胸腔积液即使做了胸腔镜下胸膜活检，也不容易明确诊断。最近有学者报道了一例不明原因血性胸腔积液，最终发现病因居然和冶游史有关，极其罕见，目前全世界报道的此类病例都不多！
病情介绍
患者中年男性，因“左侧胸痛1周”入院，性生活紊乱，余无特殊病史。
体格检查：左侧胸腔积液相关体征，余无特殊。
辅助检查：血常规无明显异常。血生化：谷氨酰转移酶234U/L（9-64U/L），碱性磷酸酶284U/L（35-135U/L）。C反应蛋白27.5mg/L（0-5mg/L）。ESR 34mm/h（0-20mm/h）。D-二聚体1.42mg/L（0-0.55mg/L）。
尿常规：尿蛋白1＋。血癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段、NSE、免疫球蛋白、补体，均在正常范围内。抗核抗体、ENA 抗体谱阴性。
梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阳性（1:32）；HIV抗体阴性；乙肝两对半正常范围内；HCV阴性。
胸部CT示左侧少量胸腔积液（图1）。
图1 患者胸部CT胸腔积液常规：外观红色，浑浊，细胞计数93350个/UL，单核比率12.9％，多核比率87.1％，李凡他试验阳性（图2）。
图2 患者胸腔积液胸腔积液生化：总蛋白31.8g/L，白蛋白14.2g/L，球蛋白17.6g/L，葡萄糖2.87mmol/L，乳酸脱氢酶789U/L，腺苷脱氨酶为13U/L（0-15U/L）。
胸水涂片未找到抗酸杆菌，培养阴性；胸水癌胚抗原未见异常；胸腔积液脱落细胞可见大量炎性细胞及少量间皮样细胞增生，未见恶性肿瘤细胞。
诊治分析
1.患者没有结核中毒症状，腺苷脱氨酶不高，胸水蛋白不太高（血白蛋白35.8g/L，胸水白蛋白14.2g/L），且胸水细胞以多个核为主，诊断结核依据不足。
2.胸水细胞以多个核为主，未见到恶性肿瘤细胞，癌性胸水的依据也不足。
3.抗核抗体、ENA抗体谱阴性，没有全身症状，结缔组织病依据不足。
4.肺动脉CTA未见血栓，基本排除肺栓塞引起的胸腔积液（图3）。
图3 患者肺动脉CTA结合患者的冶游史，梅毒螺旋体抗体阳性，TRUST阳性，进一步查胸水梅毒螺旋体抗体阳性，TRUST也阳性。考虑是梅毒引起的血性胸腔积液。予240万U苄星青霉素肌内注射，qw，共3周。第13天复查患者胸部CT，患者胸水减少，胸痛好转。
梅毒肺
梅毒主要损伤泌尿生殖系统，同时也可伤及骨髓，损害心、肝等脏器，但是极少攻击肺部。梅毒攻击肺部主要表现为单侧肺浸润影或双肺浸润影，单发结节影或多发结节影，偶见空洞、坏死及胸腔积液。
下面这个老年女性患者，女儿因梅毒病逝，曾经和女儿共用浴巾等生活用品。完善胸部CT示左上肺肿块，空洞（图4）。肺穿刺提示炎症，结合梅毒螺旋体特异性抗体阳性，考虑梅毒引起的梅毒树胶样肿，青霉素治疗后好转。
图4 胸部CT
另外，先天性梅毒可并发肺静脉闭塞性疾病（图5），表现为肺动脉高压，双肺弥漫小叶中心磨玻璃结节。进展迅速，治疗方法有限，预后极差。
图5肺梅毒的诊断标准包括：①典型的病史和体征；②血清学检测阳性；③伴或不伴肺部症状及影像学异常；④血清学、痰涂片、培养及痰液细胞学等相关检查除外其他肺部疾病，此标准可部分指导临床。
并且目前血清学检测联合肺部病理检测成为诊断肺梅毒的“金标准”。
北京协和医院崔玉尚教授团队发表在JID的一则案例报道中就曾提及梅毒肺很少见。梅毒肺放射学表现包括浸润和单发或多发结节，有时伴有胸腔积液和类似恶性病变。在报告的病例中，骨梅毒或肺梅毒的诊断最常基于在血清学阳性的情况下解析青霉素的放射学图像。
参考文献：
[1]文婷,等.以血性胸腔积液为表现的肺梅毒1例并文献复习[J].临床肺科杂志,2022.
[2]王兆峰,等.肺梅毒树胶样肿一例及文献复习[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2017.
[3]袁怀平,等.先天性梅毒并发肺静脉闭塞性疾病1例及文献复习[J].实用放射学杂志,2015.
[4]Zhao L, Xu X, Zhang Y, Li S, Shi X, Cui Y. Primary lung carcinoma combined with pulmonary amyloidosis secondary to syphilis infection. J Thorac Dis. 2018 Feb;10(2):E145-E148.
[5]Zhao L, Xu X, Zhang Y, Li S, Shi X, Cui Y. Primary lung carcinoma combined with pulmonary amyloidosis secondary to syphilis infection. J Thorac Dis. 2018 Feb;10(2):E145-E148.
