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7大用药重点总结好了！
撰文 | 随风
最近，笔者接到一位呼吸科医生的用药咨询。该医生为社区获得性肺炎（CAP）患者开嘱复方甲氧那明和环丙沙星的用药处方，但处方被药师退回并建议修改用药。医生不明所以，这张处方有何问题？
处方信息
患者男性，66岁，临床诊断：社区获得性肺炎、心动过速
医嘱：
复方甲氧那明胶囊（60粒/瓶） 18粒 每次2粒 tid 口服
盐酸环丙沙星片（0.25g/片*12片/盒） 1盒 每次2片 bid 口服
您觉得这张处方合理吗？药师为何退回处方？别急！请看后文分析。
一粒复方甲氧那明胶囊中含有甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，该药具有扩张支气管、止咳、平喘、抗过敏的药理作用。据其药品说明书，复方甲氧那明适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎，以及其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状；15岁以上患者，每次2粒，tid。
环丙沙星属于第三代喹诺酮类，因在肺组织药物浓度高，又称为呼吸喹诺酮类抗菌药物。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]推荐65岁以上患者可使用呼吸喹诺酮类抗感染。参考药品说明书，盐酸环丙沙星片治疗肺炎，推荐1-1.5g/d，分2-3次口服。
所以，该处方中复方甲氧那明胶囊及盐酸环丙沙星片的临床适应症、用法用量均合理。值得注意的是，审核处方需要全面、严谨、注意用药细节。该处方中的老年患者存在心动过速，而复方甲氧那明胶囊及盐酸环丙沙星片有诱发心脏药品不良反应（ADR）的风险，而且两种药物联用有相互作用；故药师拒绝调配该处方是合理的。
概括来说，该处方不合理之处在于：
1
药物选择不适宜
心动过速者不宜使用复方甲氧那明；
甲氧那明对β受体有激动作用，主要松弛支气管平滑肌；其对心血管系统影响较弱。需要注意的是，复方甲氧那明中氨茶碱成份可致心动过速。研究认为[2]，氨茶碱竞争性阻断腺苷和受体的结合，促进钙离子内流，心肌细胞自发性除极加快，导致心动过速。
心动过速者不宜使用环丙沙星；
喹诺酮类药物可能影响心脏复极化，从而诱发心率失常。刘芳等[3]纳入3288例使用喹诺酮的病例，其中34例发生心脏ADR，表现为心动过速、QT间期延长、心律不齐等。其中，环丙沙星所致心脏ADR有14例，居于首位；左氧氟沙星（11例）次之。
伴有心脏疾病者，使用喹诺酮类后发生心脏ADR风险高于无心脏基础疾病者。鉴于患者存在心动过速，不宜选择环丙沙星治疗CAP，可调整为阿莫西林克拉维酸钾、头孢克肟等口服制剂抗感染。
2
联合用药不适宜
复方甲氧那明和环丙沙星存在药物间相互作用，减慢了茶碱的正常代谢，可致高浓度茶碱相关不良事件。复方甲氧那明中氨茶碱进入人体后释放出茶碱，发挥扩张支气管、平喘的药效。茶碱主要通过细胞色素P450（CYP）中CYP1A2进行代谢，而喹诺酮类药物对茶碱有着不同程度的抑制作用。
其中，化学结构中无7-哌嗪基或7-哌嗪基烷基化的喹诺酮类，对CYP1A2抑制能力弱[4]；例如，氧氟沙星、左氧氟沙星、诺美沙星。相反的是，具有羧基、酮基的喹诺酮类，对CYP1A2抑制能力强；包括环丙沙星、诺氟沙星。
临床常用喹诺酮类药物对CYP抑制强度，由强到弱排序，分别是：环丙沙星＞洛美沙星＞氧氟沙星＞左氧氟沙星＞加替沙星＞莫西沙星[5]。林文亮[6]发现，与单用氨茶碱者相比，联合使用环丙沙星和氨茶碱的用药群体，其体内茶碱血药浓度升高18.36%-53.12%，个体差异较大。
由此可见，环丙沙星将显著抑制茶碱的体内代谢，致茶碱血药浓度升高；进而诱发茶碱相关不良事件。当茶碱血药浓度在15-20μg/mL，患者可出现恶心、呕吐、易激动、失眠；若血药浓度＞20μg/mL，可出现心动过速、心率失常。更严重的是，若其血药浓度＞40μg/mL，患者可能出现发热、惊厥，甚至呼吸、心跳骤停死亡。
综上，该病例不宜使用复方甲氧那明胶囊和环丙沙星，应使用其他镇咳祛痰药（如橘红痰咳液等），抗感染药物建议更换为阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛酯、头孢克肟等。
鉴于复方甲氧那明是呼吸科的常用药，合理使用该药品，以下要点需要掌握：
严格遵从药品说明书的适应症和用法用量；
患者服药后若出现皮疹、发红、呕吐、排尿困难等症状，应停药并咨询医生；
本品含有马来酸氯苯那敏，服药后可能引起困倦，故治疗期间不能驾驶或操作机械；
高龄者、具有心脏疾患、高血压、青光眼、甲亢、排尿困难及正在接受治疗者，需遵医嘱服用本品。
老年患者或伴有前列腺疾病者，在服用本品后可能出现排尿困难，应及时停药；
哮喘危象、严重心血管疾病者、＜8岁婴幼儿以及哺乳期妇女禁用本品；
本品不能与镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药或镇静药等联合服用。
参考文献
[1]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.
[2]韩方义,黄民强,陶新,等.氨茶碱致心律失常55例分析[J].临床肺科杂志,2008,(12):1562-1563.
[3]刘芳,马香芹,杨丽娜,等. 我院常用喹诺酮类药物的心脏不良反应分析[J]. 中国药房,2017,28(5):625-628,629.
[4]杨继红,郑志昌,冯斌.喹诺酮类药物对氨茶碱血药浓度的影响[J].中国新医药,2003,2(05):98-99.
[5]合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-654.
[6]林文亮.茶碱类与喹诺酮类药物的相互作用[J].海峡药学,2010,22(09):156-158.
