2019年全国老龄办启动了国家级老年慢病医联体项目，珠海市卫生健康局被列为全国5个医联体牵头单位之一，肩负起为全国老年慢病医养结合工作探路的使命。经过一年的研究实践，昨日，在国家卫生健康委召开的结题汇报和答辩会上，珠海市卫生健康局副局长刘军卫代表我市现场答辩，交出试点第一年的答卷，现场评审专家组一致通过。

　　总体路径：科学整合建立五位一体的老年慢病医养医联体

　　据统计，珠海全市60周岁以上户籍老年人约18万人，其中失能老年人约3万人，经过统计分析，老年人患病率高的六种慢性疾病分别是肿瘤、慢阻肺、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、老年认知障碍。珠海合理利用现有医疗资源、养老资源和社会资源，形成以老年慢性病患者需求为导向，以防治老年人六种慢病为主线，建设起政府部门、医疗卫生机构、养老机构、社会、家庭、个人多方参与的医、养、健、护、宁五位一体的老年慢病医养医联体，推进分级诊疗的实施，规范医疗、康复、照护、运动、康复、起居等标准，为老年患者提供规范、高效、优质的慢病疾病防治服务，为老年患者提供规范、高效、优质的慢病疾病防治服务，促进健康老龄化。

　　五大研究成果，助力珠海老人健康养老

　　成果一：依托老年慢病医养医联体，建立老年健康服务体系

　　以珠海市人民医院为牵头试点单位，针对老年人最为常见、危害最大的五个专科（心血管、脑血管、内分泌、呼吸、肿瘤）、六种慢性疾病（心血管、脑血管、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、老年认知障碍），依托该院多个国家级、省级专科平台，融入中医和康复的元素，以城市医疗集团和医疗共同体建设试点为契机建设紧密型医联体。有效推动形成老年慢病医联体的分级诊疗及双向转诊，切实提高基层老年慢病规范化诊疗服务能力，打通患者急救绿色通道。由珠海市人民医院牵头建立15个专科联盟，成员单位涵盖市、区、街（镇村）30个基层医养机构，近一年来组织标准化培训10余次，专题讲座26次、手术指导20次，会诊476人次，通过医养专科医联体绿色通道救治患者200余人，专家下沉服务诊疗1502人。同时，各区以辖区内1家三级或二级医院为牵头单位，联合基层医疗卫生机构、养老机构等统筹建设老年慢病医养医联体，初步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。新冠肺炎疫情发生后，珠海共有103例确诊病例，老年慢病医养医联体成为老年人健康的守门人，确诊的老年人无一死亡，养老机构无一感染。

　　在医联体实践的基础上，探索建立老年健康服务体系。推动珠海市人民医院筹备老年医学研究所，集中力量研究珠海地区老年疾病的病因、病理、临床特点和防治方法，探索老年护理和康复的工作机制，开展技术指导和宣教工作。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构适老化改造，要求二级及以上综合性医院设立老年医学科，医院、护理院和基层医疗卫生机构建设成为老年友善医疗卫生机构，建立老年人挂号、就医绿色通道。

　　成果二：完善养老服务体系，实现老有所养

　　2019年珠海市启动市级养老服务机构建设项目，总投资约4.71亿元，总建筑面积超过6万平方米，设置养老床位1100张，其中设置医养结合病床200张，由珠海市人民医院运营并提供全方位、高水平的医疗服务，该项目计划2021年8月竣工。完善居家社区养老服务体系，结合国家第五批居家和社区养老服务发展改革试点工作，2020年全市建设24个镇（街）居家社区养老综合服务中心，配建不少于230个村（社区）居家养老设施，覆盖100%城市社区、90%农村社区。目前珠海已运行长者饭堂80家，持续推进长者饭堂建设纳入十件民生实事。珠海各养老机构建立“有病治病、无病疗养”的新型养老模式，通过与医疗机构多种形式的合作，由医疗机构为养老机构中的老年慢性病群体提供医疗服务，如高栏港平沙镇将镇社会福利中心交由平沙医院管理运营，为老年人提供慢病诊疗、护理、康复、心理干预、精神文化建设等综合服务。拱北社区养老服务中心打造“一刻钟养老服务圈”，集“机构养老+社区服务+居家养老”三位一体，医疗康复部医生每周两次巡诊，护理员按香港管理模式24小时在岗为老年人进行无缝隙生活照料，活动专员组织老年人开展健康有益的活动，实现“老有所养、老有所医、老有所乐”的目标。

　　成果三：依托健康城市建设实现老年人康养

　　利用健康城市迈步早、基础好的优势，珠海以建设健康城市为契机，建立健康城市建设长效机制，实现城市与人的健康协调发展，建设更适宜老年人康养的健康环境。积极推进公共体育设施建设，落实公共服务设施均等化，打造“十分钟体育圈”，截至2019年底，全市建成社区体育公园数量达到301处，人均公共体育场地面积达到3.0平方米，社区体育公园与绿道网连接，构成“点、面”相结合的绿色低碳立体全民健身场地网络，基本实现城市社区10分钟健身圈。积极探索体医结合创新发展，全市15个镇、9个街道均建有社会体育指导员服务站，组建专业化、常态化国民体质监测队伍，2019年全年共为5335人进行测试并开出运动处方。为进一步提升老年人健康素养，我市组织专家编撰《老年慢病医养结合诊疗指导手册（上下卷）》，针对六大慢性疾病编撰“健康中国·医养结合”系列科普手册，提高老年人对常见慢性病的认知、预防、管理和自救能力。2019年11月16-17日珠海举办“中国老年健康国际论坛”，聚焦“积极老龄观、健康老龄化、幸福老年人”的主题，全国各地专家共同探讨和交流全社会治未病、防慢病、健康管理等问题。

　　成果四：推进互联网+实现智慧养老

　　探索推进互联网+护理、互联网+智慧慢病医养，让养老服务行业搭上互联网“快车”，实现老年人足不出户，就能享受到细致周到的养老服务。一是推动互联网+智慧慢病医养。探索将老年慢病医养医联体的成员单位纳入珠海市民健康信息服务系统，实现电子健康档案、电子病历、诊疗信息互联互通，运用5G技术促进线上线下医疗健康服务结合，切实落实让数据多跑路、让患者少跑腿的惠民政策。依托珠海市人民医院全国首个5G智慧医院海岛基地和珠海首家5G智慧医院，通过智能导诊、预约挂号、在线复诊等功能，通过图文、电话、视频等形式，为老年患者提供复诊及慢病随访服务。高新区利用智慧居家“社区580”APP提供医、防、治、管的全程健康服务，省第二人民医院的专家为辖区老年人提供远程医疗服务和慢病康养指导。香洲区华发社区卫生服务中心开展互联网＋护理＋远程医疗服务，提供网上预约护理服务、远程动态心电、实时生命体征监测、实时视频医患者连线查房等服务。二是搭建“互联网+护理”服务平台，优化护理服务资源配置，联动线上线下开展慢病护理服务。珠海市人民医院设立延续护理服务中心，现有在线护士200余人，服务的重点人群包括康复期患者、终末期患者、慢性病患者以及高龄、失能、半失能老年人，服务项目涵盖四大模块16个项目，包括管道护理、外科护理、康复护理等，截至2020年6月底共为120余人提供服务，上门服务质量满意度达100%。该院通过建立岗前培训、建章立制、全方位评估、风险防范、多学科合作、随访等机制确保服务质量与安全控制，同时实施定位追踪及一键报警，保障医务人员安全出行。

　　成果五：推广安宁疗护，提高生命质量

　　为提高疾病终末期患者生命质量，珠海探索建立覆盖全市、资源共享、保障有力、运行有效的安宁疗护服务体系。鼓励基础好、条件优、潜力大的医疗卫生机构或医养结合机构设置安宁疗护床位，有条件的设置安宁疗护病区，推广社区、居家安宁疗护服务。通过多学科协作，为生命终末期患者提供切实有效的疼痛及其他症状控制、缓和照护等服务，并对患者及其家属提供心理支持和人文关怀。推广中医药适宜技术，为终末期患者提供中西医相结合、切实有效的诊疗、护理服务。

　　未来：多维度深入探索老年慢病医养

　　在前阶段工作的基础上，接下来珠海将结合本地实际，进一步多维度深入探索老年慢病医养工作，一是围绕医、养、健、宁和健康老龄化的各种要素，完善健康养老服务体系，聚焦老年人生理健康、心理健康、行动能力和社会功能健康，着力打造健康幸福的社会环境和宜居城市。二是完善医联体双向转诊、急慢分治、基层首诊等内部分工协作机制，总结和完善六种老年慢性疾病的救治规程、护理规范、转诊流程，为老年人提供连续性高质量慢病医养服务。三是完善珠海市民健康信息服务系统，利用区块链技术推进老年慢病医养医联体建设，进一步推广互联网+智慧慢病医养服务，实现老年人便捷就医。