“今天的随机血糖值比较高，有没有正常服药”

　　“有时候会忘记吃药。明天空腹再到你那里帮我测量一下。”

　　“那明天早上过来……”

　　11月29日上午，暖阳和煦。于都县梓山镇潭头村乡村医师、“中国好人”孙兼军和镇卫生院公卫护师肖萍应约到该村老屋组脱贫监测户刘地长家开展家庭医生签约随访、健康监测。子女外嫁的老两口都已年满70，一个患高血压，另一个则患上糖尿病，两人相依为命。

　　进得户内，两人分工协作，很快忙碌起来。只见肖萍从家庭医生签约服务包中取出便携式血糖仪，开机、插入试纸片、消毒、采血，麻利地为妻子易观秀监测血糖。孙兼军则为丈夫刘地长测量血压，结果很快就出来了：妻子易观秀的餐后血糖值达到11.6mmol/L，结果还是偏高；丈夫刘地长的血压值148/84mmHg，收缩压较正常值偏高，但考虑老人家年纪较大，血压还需进一步加强管控。随后一边询问刘地长夫妻俩近期身体状况、服药情况及血糖、血压监测情况，一边填写体检监测随访单。当了解到患有糖尿病的易观秀有一餐没一顿，服药不规律时，孙兼军赶忙交代夫妇俩一些服药和身体保养事项，叮嘱老人家“今后不能待身体不舒服再服药，一定要按时服药，饮食上少吃多餐，少吃些米粥。”无微不至的关爱，贴心周全的服务，让老两口很是满意，感动的泪珠噙满眼眶。

　　据介绍，孙兼军负责的辖区脱贫户和监测户慢性病患病家庭共有19户，其中刘地长一家两口同为慢性病患者，脱贫时间短，基础不牢靠。“虽然脱了贫，但也经不起折腾。我们经常来看看他们夫妻俩的身体状况，做些科普宣教和健康监测、指导，就是为了防微杜渐，以免慢病恶化为重病、大病。”时下，包括刘地长夫妇俩在内的20名慢性病村民，成为了乡村振兴路上孙兼军家庭医生团队的心头之患。

　　从刘地长家出来，孙兼军、肖萍背起随访包匆匆赶赴下一个签约监测家庭……

　　这是于都县开展医疗帮扶、巩固提升脱贫攻坚成果的一个镜头。

　　脱贫摘帽以后，如何推动巩固提升脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接？于都县立足斩断“因病致贫、因病返贫”循环链，在落实“四个不摘”的基础上推行实施“四个优化”医疗帮扶，助力巩固提升健康扶贫成果，扎实做好五年过渡期衔接文章。

　　完善优化 “先诊疗后付费、一站式结算和三免四减半”就医结算机制，对脱贫户入院、住院、出院、结算等具体流程进行进一步简化、优化、规范化，确保脱贫户住院看病更加便捷高效、报销比例稳定在90%左右。

　　完善优化脱贫户、监测户家庭医生签约履约服务机制，加强脱贫户中65周岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人、糖尿病、高血压、肺结核、严重精神障碍等重点人群和监测户中慢性病患者的规范管理与健康服务，对脱贫户、监测户中患高血压病、糖尿病、严重精神障碍、肺结核病等4类慢性病重点人群每年开展6次随访，做到签约一人、履约一人，确保重点人群家庭医生签约履约率达到100%。

　　完善优化产权公有村卫生室规范化管理机制。督促各乡镇卫生院、社区卫生服务中心严格按照“七有八规范”标准规范化管理316所产权公有村卫生室，积极开展与村卫生室功能相适应的基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康教育等工作，引导村民到村卫生健康服务室就医、体检，切实提高村卫生室利用率，真正把村卫生室建设成为村民接受健康教育和看病就医服务的第一阵地。

　　完善优化脱贫户及监测户重大疾病救治和慢性病认定机制。对城乡脱贫户、监测户实行重大疾病救治“一站式”受理服务，由各乡镇卫生院建立城乡脱贫户、监测户重大疾病救治患者信息台账，对患有重大疾病的脱贫（监测）患者进行确诊登记，实行销号管理。截止目前，全县累计大病专项救治5180例，大病免费救治6797例。积极组织医务人员，配合县医保局做好脱贫户、监测户慢性病认定，对普通的慢性病在本乡镇卫生院认定，对部分行动不便的对象，则安排人员开展上户认定。